Пневмония затяжного течения

18 Ноября в 12:06 392 0


Основные сведения

Определение и сущность

Пневмония представляет собой воспаление легочной ткани, которое чаще всего вызывается микроорганизмами. Хотя этот термин используется для обозначения поражений легких и другой этиологии (аллергическая, эозинофильная, липоидная, лучевая), настоящая глава посвящена пневмонии, вызываемой инфекцией.

До эры антибиотиков пневмония была наиболее распространенной причиной смерти. В то время были известны такие причины воспалительных заболеваний легких, как туберкулезная инфекция, некоторые анаэробные и аэробные бактерии и вирус гриппа.

Атипичная пневмония была описана в 1942 г., а вызывающий ее инфекционный агент Mycoplasma pneumoniae был выделен в 1944 г. Проблема пневмоний, вызываемых грамотрицательными микроорганизмами, прежде всего госпитальных, возникла в начале 60-х годов и продолжает расти, несмотря на широкое использование антимикробных препаратов, кортикостероидов, искусственной вентиляции легких, ингаляционной терапии и отделений интенсивной терапии.

Начиная с конца 60-х годов появление противоопухолевой химиотерапии и трансплантации органов привело к возникновению пневмоний, вызываемых ранее считавшимися непатогенными вирусами, грибами и паразитами, для диагностики которых обычно необходимо выполнение биопсии легкого. В 1976 г. было обнаружено, что Legionella pneumoniae вызывает эпидемическую пневмонию, а в последующем приводит к госпитальной инфекции и все чаще является возбудителем при спорадических пневмониях.

В 1981 г. качественно новые формы сапрофитных инфекций, вызываемых Pneumocystis carinii, атипичными микобактериями, вирусами (цитомегаловирус, вирус простого герпеса), грибами (Cryptococcus, Aspergillus и Candida) и Toxoplasma gondii, были обнаружены у гомосексуалистов, наркоманов и жителей Гаити, возможной причиной которых были лимфопения и изменения соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров.

Эти инфекции вместе с саркомой Капози, доброкачественной лимфаденопатией, лимфомой и аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой у этой группы населения называют синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД). Спектр, а следовательно, и дифференциальная диагностика пневмоний за последние 20 лет значительно расширились, и похоже, что этот процесс будет продолжаться.

После установления диагноза и начала антибактериальной терапии пневмонии возможны следующие варианты клинического течения:
1) этиология заболевания точно определена в результате бактериологического исследования, биопсии или серологического исследования, причем под влиянием специфического лечения наступает улучшение состояния больного;
2) этиология не определена, но в результате антибактериальной терапии состояние больного улучшается;
3) обнаруживается другая причина, например инфаркт легкого, системная красная волчанка или заболевания легких, связанные с приемом лекарственных препаратов;
4) несмотря на лечение, пневмония сохраняется, распространяется или переходит в рецидивирующую форму, причину ее определить не удается.

Поскольку в настоящей статье основное внимание сосредоточено на последней категории пневмоний, плохо поддающихся лечению, в целях оказания помощи клиницистами в ней представлены как распространенные, так и редко встречающиеся легочные инфекции, а также освещены некоторые аспекты немикробных заболеваний легких.

Распространенность и причины

Пневмония, занимающая пятое место среди ведущих причин смертности, в Соединенных Штатах наблюдается приблизительно у 10% стационарных больных. Установлено, что 15% летальных исходов в госпиталях обусловлено госпитальной инфекцией нижних отделов дыхательного тракта и что у 2/3 из этих больных пневмония развивается на фоне основного заболевания, при котором летальный исход возможен в течение 6 мес.

Обнаружено, что у 51% взрослых эмигрантов из Азии отмечается реакция на кожную туберкулиновую пробу, средней степени выраженности (диаметр папулы более 10 мм), у 5% при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки — изменения, связанные с активным или неактивным туберкулезом, и у 1%, несмотря на достижения в организации профилактических рентгенологических исследований, определяется активный туберкулез (в 100 раз чаще, чем у американцев).

Высокая частота случаев туберкулеза (нередко резистентного к терапии) и паразитарных легочных инфекций обнаруживается также у эмигрантов из стран Карибского бассейна. Существенное повышение заболеваемости инфекциями, вызываемыми сапрофитами, отмечается у больных с опухолями, СПИД, а также у лиц, перенесших трансплантацию, однако частота возникновения остальных форм пневмонии остается относительно стабильной в течение последних 10—15 лет.

Клинические проявления пневмонии разнообразны, однако обычно выявить их нетрудно. Значительные трудности представляет определение микробной или немикробной этиологии воспаления легких во время его появления или тогда, когда становится очевидным, что пневмония плохо поддается лечению.

Причины этого заключаются в том, что данные анамнеза, физикального обследования, первичного лабораторного обследования, исследования мазка мокроты, окрашенного по Граму, и рентгенография органов грудной клетки не являются достаточно специфичными и чувствительными для того, чтобы на их основании можно было судить об этиологии заболевания. Поражение легких могут вызывать большинство микроорганизмов, патогенных для человека.

Следовательно, значительному сужению числа диагностических вариантов, связанных с огромным количеством причин инфекционной пневмонии, может способствовать их разграничение на основе эпидемиологических и клинических признаков заболевания. Прежде всего можно выделить больных с нормальным (табл. 133) и нарушенным иммунитетом (табл. 134).

Таблица 133. Причины пневмонии у больных с нормальным состоянием иммунной системы
Тип пневмонии Больные, не имеющие предшест­вовавших пневмония заболеваний Больные с предшествовавшими пневмонии заболеваниями
Бактериальная
Распростра­ненная
Streptococcus pneumoniae Streptococcus pneumoniae
Hemophilus influenzae
Staphylococcus aureus
Klebsiella pneumoniae
Менее рас­пространен­ная Hemophylus influenzae
Staphylococcus aureus
Streptococcus pyogenes
Грамотрицательные аэробы
Бациллы, особенно при упо­треблении лекарственных средств
В. cereus
В. sphaericus
В. subtilis
Необычная Klebsiella pneumonia
Neisseria meningitidis
Franciseila tularensis
Yersinia
Y. pestis
Y. enterocolitica
Salmonella
S. typhosa
S. choleraesius
S. typhimurium и др.
Bacillus anthracis
Те же, что и у больных, не имевших предшествовавших, пневмонии заболеваний, кроме
Klebsiella pneumoniae
Небактериаль­ная пневмо­ния, стимули­рующая бак­териальную Entamoeba histolytica
Blastomyces dermatitidis
Отсутствует
Атипичная Распростра­ненная Mycoplasma pneumoniae
Те же, что и у больных, не имевших предшествовавших пневмонии заболеваний
Менее рас­пространен­ная Legionella pneumophila и другие штаммы легнонеллы
Вирусы
Гриппа
Аденовирус
Ветряной оспы
Рубеола

Необычная Риккетсии
R. rickettsii
R. prowazekii
R. tsutsugamushi
Coxiella burnetii
Вирусы Коксаки А и В ECHO
Эпштейна—Барр
Грибы Histoplasma (острая)
Coccidioidеs (upеимущественно легочная)
Blastomyces (острая)
-
Аспирационная Анаэробные бактерии, чаще всего:
Bacteroides melaninogenicus
Fusobaeterium nuclearum
Анаэробные стрептококки
Грамотрицательные аэробы
Анаэробы
Staphylococcus aureus
Хроническая Mycobacterium tuberculosis
Грибы
Coccidioides
Blastomyces
Cryptococcus
Sporothrix schenckii
Бактерии
Actinomyces
Nocardia
Brucella
Pseudomonas pseudomallei
Паразиты
Хронические обструктивные заболевания, вызванные Mycobacterium:
М. kansasii М. intracellulare и др.
Histoplasma capsulatum (обра­зование хронических поло­стей)
Госпитальная Отсутствуют
Грамотрицательные аэробы
Staphylococcus aureus
Streptococcus pneumoniae
Staphylococcus epidermidis (особенно при использовании систем для внутривенных инфузий)
Legionella pneumophila и дру­гие штаммы легионеллы
Listeria monocytogenes


Таблица 134. Причины пневмонии у больных с нарушенным иммунитетом
Бактериальная пневмония Грамотрицательные аэробы
Streptococcus pneumoniae
Nocardia asteroides
Listeria monocytogenes
Атипичная пневмония Pneumocystis carinii
Штаммы легионеллы
Цигомeгaловирус
Вирус ветряной оспы
Herpes simplex
Toxoplasma gondii
Cryptococcus neoformans
Stronervloides stercoralis
Грибковая пневмония (с клиническими призна­ками инфаркта легко­го) Aspergillus Mucor
Хроническая пневмония Mycobacterium tuberculosis
Атипичные микобактерии (многочисленные штам­мы)
Грибы
Cryptococcus Coccidioides
Histoplasma

Группу с измененным иммунитетом составляют лица с нарушением клеточного иммунитета, например больные с лимфоретикулярными злокачественными опухолями, получающие кортикостероидные и цитотоксические препараты, и гомосексуалисты.

К этой категории могут относиться наркоманы, больные гемофилией и жители Гаити. Больных с нормальной иммунной системой подразделяют на тех, которые были здоровы до возникновения пневмонии, и тех, у которых пневмония возникла на фоне какого-либо заболевания.

У последних возможны любые причины легочных инфекций. Однако инфекционные поражения глотки, вызываемые грамотрицательными бактериями, более вероятны у ослабленных лиц, больных алкоголизмом, сахарным диабетом, а также у лиц, долго пребывающих в стационаре.

Дальнейшее разделение больных в зависимости от характера пневмонии (бактериальная, атипичная, аспирационная, госпитальная, хроническая и рецидивирующая) также целесообразно, поскольку эти группы обычно отличаются по клиническому течению, вызываются разными патогенными микроорганизмами, и спектр антимикробных препаратов для каждой из групп относительно ограничен.

Тейлор Р.Б.
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия