Основные черты травмы груди

29 Марта в 15:24 2081 0


Травма груди включает в себя повреждения грудной клетки и органов грудной полости. Учение об этом разделе хирургии как самостоятельной проблеме сформировалось лишь в последние десятилетия XX века, хотя интерес к ней прослеживается на протяжении всей истории медицины. Особенности современного травматизма в условиях роста дорожно-транспортных происшествий, падений с высоты, техногенных катастроф, локальных военных конфликтов, террористических актов с использованием взрывных устройств выдвигают травму груди, в особенности сочетанную, на одно из первых мест по тяжести течения и числу неблагоприятных исходов.

Патологические изменения, возникающие при травме груди, включают весь спектр механических повреждений тканей грудной клетки и органов грудной полости: от сотрясения и ушиба до разрывов, переломов, размозжений и ранений (мягкие ткани грудной стенки, рёбра, лёгкие, бронхи, перикард и сердце, крупные сосуды, диафрагма, нервные стволы и др.). Эти изменения в тканях и органах относятся как к прямым повреждениям, возникающим в месте приложения силы, так и к травме рёбер, лёгочной ткани, сосудов, возникающим в отдалении. Они могут быть изолированными (один орган или одно ребро) или множественными (несколько рёбер, ранение лёгкого и перикарда, лёгкого и диафрагмы и т.п.).

Анатомические особенности грудной клетки, органов средостения и лёгких в определённой мере отражаются на характере их повреждений, диагностике и лечебной тактике. По строению рёбра имеют вид дуг, слегка наклонённых книзу. Сдавление грудной клетки в передне-заднем направлении нередко вызывает переломы как в области прямого приложения силы, так и в зоне сгибания или даже с противоположной стороны (рис. 1). Все рёбра взрослых, кроме I и II, на всём протяжении имеют губчатое строение, заполнены красным костным мозгом. Поэтому в месте перелома всегда возникает гематома, даже если межрёберные сосуды не повреждены. Объём такой гематомы составляет в среднем 100 мл. Это позволяет легко рассчитать общую кровопотерю при множественных переломах рёбер. 

Варианты переломов рёбер в зависимости от места приложения силы при закрытой травме груди
Рис. 1. Варианты переломов рёбер в зависимости от места приложения силы при закрытой травме груди

Особенностью травмы груди является и то, что рёберный каркас, защищающий органы груди от внешних воздействий, в ряде случаев становится источником вторичных их повреждений отломками рёбер, при этом чаще всего страдают лёгкие. Состояние лёгких после травмы во многом определяется стороной повреждения (правое или левое лёгкое) и обусловлено шириной бронхов, начиная с главного, углами их отхождения и длиной. Слева условия для вентиляции всегда хуже, чем справа, так же, как и для эвакуации крови и мокроты из просвета бронхов, поэтому опасность развития ателектаза и пневмонии всегда больше.

Органы средостения достаточно хорошо защищены от травматических воздействий. И всё-таки характерная горизонтальная конфигурация груди с позвоночным столбом, выступающим кпереди почти на треть передне заднего поперечника грудной клетки, иногда создаёт условия для типичных повреждений главных бронхов и начального отдела нисходящей аорты как раз у позвоночного столба. Это чаше случается у молодых людей при «локальных», но достаточно интенсивных ударах (дети — на качелях, молодые люди — в дорожно-транспортных происшествиях).

Функции органов, заключённых в грудной полости, многообразны, но главными из них являются дыхание и кровообращение. В основе всех патофизиологических нарушений при травме груди лежат кардиореспираторные расстройства, они требуют неотложной профилактики и лечения. При торакальной травме эти нарушения чаще всего являются взаимообусловленными. Они и сегодня остаются главными причинами смерти каждого третьего пострадавшего с сочетанными повреждениями груди, хотя 15% погибших не имеют абсолютно смертельных поражений. 

Расстройства дыхания, возникающие при травме груди, развиваются в результате нарушения дыхательных экскурсий рёбер и диафрагмы, коллабирования лёгочной ткани за счёт крови или воздуха, скопившегося в плевре, непосредственного поражения лёгких или бронхов. Во всех случаях это сопровождается гипоксией, значительным повышением лёгочного сосудистого сопротивления и гипертензией малого круга кровообращения, что ограничивает венозный возврат к левому предсердию. Страдает диастолическая, а затем и систолическая функция левого и правого желудочков. Непосредственное повреждение сердца ещё более снижает СВ.

Одним из самых серьёзных синдромов, развивающихся при травме груди, является шок. Он обусловлен, прежде всего, множественным характером поражения органов. Прямое травматическое воздействие на широкую сеть нервно-сосудистых образований, включая структуры вегетативной нервной системы, регулирующие функции кардиореспираторного комплекса, ещё более увеличивает «шокогенность» травмы. Наиболее выраженные изменения гемодинамики отмечаются на 2-е и 3-й сутки после травмы. Именно в этот период достигают максимума расстройства вентиляции и газообмена, обусловленные поражениями лёгких и бронхов.


Независимо от причины поражения, у пострадавших при травме груди формируется несколько типичных синдромов, определяющих диагностику, тактику лечения и характер типичных осложнений. Главными среди них являются пневмоторакс, гемоторакс, подкожная эмфизема и эмфизема средостения. Они имеют свои особенности при различном характере травмы.

Гемоторакс — скопление крови в плевральной полости. Источником кровотечения могут быть сосуды межреберий или повреждённого лёгкого. Принято различать малый гемоторакс — кровь в пределах рёберно-диафрагмального синуса, средний — скопление крови от угла до уровня середины лопатки, большой — уровень крови выше середины лопатки. Гемоторакс, возникающий в связи с повреждением лёгких или бронхов, почти всегда сопровождается скоплением воздуха в плевральной полости и коллапсом лёгкого, т.е. развитием гемопневмоторакса. Только при нетяжёлых закрытых травмах возникает пневмоторакс без гемоторакса.

Основная опасность этого осложнения при закрытой травме — возможность формирования клапанного пневмоторакса. Он развивается тогда, когда дефект в лёгком не слишком велик и воздух поступает в плевральную полость лишь при кашле, разговоре, реже — при вдохе. На выдохе же путь выхода воздуха из плевральной полости в бронхи оказывается закрытым своеобразным клапаном (спадающаяся рана лёгкого или лоскут плевры, который прикрывает дефект в момент выдоха). В результате лёгкое коллабируется за счёт избыточного давления воздуха в плевральной полости, органы средостения смещаются в противоположную сторону, происходит сдавление крупных сосудов, прежде всего полых вен, что является основной причиной тяжёлых кардиореспираторных расстройств, возникающих в этот момент.

Проявлениями травмы лёгкого или крупных бронхов являются также эмфизема средостения и подкожная эмфизема. Они развиваются чаще при заращённой плевральной полости (вследствие предшествующих болезней или травм) и возникают тогда, когда повреждение лёгкого или бронха расположено близко к корню, на участках, прикрытых медиастинальной плеврой, или в зоне переломов рёбер, отломками которых повреждаются внутригрудная фасция, плевральные листки и лёгкое. При массивном и быстром поступлении воздуха может возникнуть ситуация, обозначаемая как «напряжённая медиастинальная эмфизема», чреватая сдавлением крупных венозных стволов (лёгочные и полые вены) и уменьшением притока крови к сердцу.

Подкожная эмфизема может быть ограниченной, распространённой и тотальной. Распространённая подкожная эмфизема и эмфизема средостения без напряжения серьёзной угрозы для жизни больного не представляют, так как не вызывают существенных кардиореспираторных расстройств.

Открытые повреждения груди подразделяют на непроникающие и проникающие. Последние характеризуются нарушением целостности париетальной плевры, независимо оттого, имеются сращения лёгкого с грудной стенкой в зоне ранения или нет. При непроникающих ранениях повреждаются лишь мягкие ткани грудной стенки. Они относятся чаще всего к категории лёгких, хотя иногда и могут сопровождаться значительной наружной кровопотерей. Проникающие ранения всегда опасны в связи с возможностью травмы органов грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства. Для проникающих ранений патогномоничны те же синдромы, что и при закрытых травмах. Однако механизмы их возникновения, клиническая картина и тактика лечения несколько иные.

Источником кровотечения и формирования гемоторакса при открытой травме груди могут быть межрёберные сосуды, внутренняя грудная артерия, сосуды лёгкого, средостения и раны сердца. Следует отметить, что количество определяемой в момент исследования крови не всегда даёт основание определить источник кровотечения и сформулировать тактику лечения. Решающее значение иногда приобретает темп кровопотери, определяемый по количеству крови, вытекающей по дренажам за 1 ч.

Характерным признаком проникающего ранения груди является открытый пневмоторакс. Он возникает, когда рана груди достаточно широка, раневой ход идёт в зонах груди с относительно небольшой толщиной мышц (нижняя передняя и нижняя задняя области груди), а по отношению к грудной стенке — в радиальном направлении. Воздух в плевральную полость попадает на вдохе через рану, на выдохе он частично выходит обратно. С каждым вдохом давление в плевральной полости стремится к выравниванию с атмосферным давлением за счёт коллабирования лёгкого. Расстройства дыхания и кровообращения при этой ситуации также могут стать угрожающими, хотя они менее выражены, чем при напряжённом пневмотораксе. 

Возможно формирование и клапанного механизма, когда воздух в плевру поступает через рану, которая приоткрывается на вдохе и оказывается «прикрытой» в момент выдоха за счёт смещения слоев мышц вслед за экскурсией рёбер. Формирование клапанного пневмоторакса возможно и при ранении лёгкого, когда воздух в плевре накапливается по тому же механизму, что и при закрытой травме.

Савельев В.С. 
Хирургические болезни
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия