Лечение открытых травм груди

29 Марта в 16:08 1596 0


Лечение раненых при открытых травмах груди во многом определяется характером ранящего снаряда (огнестрельные ранения, взрывные поражения, колото-резаные ранения), а объём хирургической помощи определяется обширностью и особенностями поражения внутренних органов. Лечебные мероприятия при непроникающих ранениях включают в себя хирургическую обработку раны, профилактику инфекционных осложнений, оперативные способы закрытия раневых дефектов и пластические операции в более позднем периоде при формировании стойких изменений в мягких тканях и рёберном каркасе грудной стенки.

Проникающие ранения 

Проникающие ранения, сопровождающиеся открытым пневмотораксом, требуют ушивания раны грудной стенки. Полезно в этот момент выполнить торакоскопию для обнаружения возможных ранений органов груди, диафрагмы и источника кровотечения, если оно продолжается. Операцию всегда заканчивают дренированием плевральной полости. Оно включает в себя установку двух дренажей: нижнего, ближе к синусу, направленного кзади, и верхнего, дренирующего переднебоковые отделы плевральной полости. Первый дренаж обеспечивает отток экссудата, появление которого возможно вследствие инфицированное плевральной полости, а второй создаёт условия для эвакуации воздуха и максимально быстрого расправления лёгкого.

Показания к срочной торакотомии при проникающих ранениях груди возникают при: 
1) большом гемотораксе; 
2) продолжающемся внутриплевральном кровотечении, когда по дренажу выделяется 250— 300 мл крови в час; 
3) ранениях сердца и диафрагмы; 
4) ухудшении состояния больного на фоне комплексной терапии и в связи с возникающим подозрением на повреждение органов груди. 

В комплексе лечебных мероприятий при проникающих ранениях груди должны быть предусмотрены меры по адекватному обезболиванию, восполнению кровопотери, борьбе с дыхательными и циркуляторными расстройствами, а также антимикробная терапия.

Ранение лёгкого 

Хирургическая тактика при ранении лёгкого, которое не сопровождается продолжающимся к моменту госпитализации кровотечением, принципиально не отличается от таковой при закрытой травме груди. Показания к торакотомии возникают при отсутствии тенденции к восстановлению герметичности плевральной полости и повторных коллапсах лёгкого. 

Повреждения трахеи и бронхов 

Повреждения трахеи и бронхов чаще наблюдают при огнестрельных ранениях. Это очень тяжёлые ранения, диагностика которых строится на тех же принципах, что и в случаях закрытой травмы груди. В связи с одновременными ранениями крупных сосудов факт ранения трахеи или крупных бронхов чаще выявляют в процессе неотложной торакотомии, предпринятой по поводу кровотечения. К сожалению, в связи с особенностями течения огнестрельной раны первичное восстановление целостности трахеи или бронхов часто осложняется несостоятельностью анастомозов и швов, что в последующем, если удаётся ликвидировать гнойно-септические осложнения, требует проведения ряда реконструктивно-восстановительных операций.

Ранения перикарда и сердца

Ранения перикарда и сердца стоят на втором месте по частоте. При этом только у трети пострадавших имеется изолированное повреждение перикарда, а у остальных одновременно поражается и сердце. Клиническая картина и хирургическая тактика обусловлены локализацией раны на сердце, её размером и глубиной. Диагностика строится с учётом локализации раны на грудной стенке, общего состояния больного, особенностей кровотечения и признаков тампонады сердца. Чем ближе рана к проекции сердца на переднюю стенку груди, тем более вероятно его ранение. Обращают на себя внимание стремительное нарастание бледности, появление холодного пота на лице, обморочного состояния. При этом чаще всего определяют большой гемоторакс, набухание шейных вен, глухие тоны сердца, парадоксальный пульс (рис. 1), что свидетельствует о скоплении крови в перикарде и сдавлении сердца.


Клинические  признаки ранения сердца: 1 —  потеря сознания; 2 — цианоз  лица; 3 — набухание яремных вен; 4 - рана в проекции сердца; 5 — глухие стоны сердца; 6 — расширение границ сердца; 7— снижение АД; 8 — урежение сердечного ритма и снижение вольтажа на ЭКГ.
Рис. 1. Клинические признаки ранения сердца: 
1 — потеря сознания; 
2 — цианоз лица; 
3 — набухание яремных вен; 
4 - рана в проекции сердца; 
5 — глухие стоны сердца; 
6 — расширение границ сердца; 
7— снижение АД; 
8 —урежение сердечного ритма и снижение вольтажа на ЭКГ.

Лечение ранений сердца должно быть только хирургическим, пункция перикарда преследует цель временной декомпрессии его на этапе вводного наркоза и торакотомии. Раны сердца ушивают отдельными швами, иногда используют «прокладки» из аутоперикарда. Следует обратить внимание на обязательный осмотр и ревизию задней поверхности сердца, так как ранение может быть сквозным.

Повреждения пищевода и грудного лимфатического протока

Повреждения пищевода и грудного лимфатического протока встречаются достаточно редко, не имеют чётко очерченной клинической симптоматики в остром периоде травмы и выявляются или в момент операции, предпринятой по другим показаниям, или в связи с формирующимися осложнениями (медиастинит, хилоторакс). Выявленная во время операции рана пищевода должна быть ушита двухрядным швом, который дополнительно укрывают лоскутом плевры или прядью большого сальника. Средостение и плевральную полость следует дренировать, а пищевод «выключить» из пассажа по нему пищи путём гастростомии или введения назогастрального зонда. К сожалению, у многих больных повреждение пищевода выявляется лишь после возникновении медиастинита и других воспалительных осложнений. В таких случаях показаны дренирующие средостение вмешательства, а при прорыве гнойника в плевру — торакотомия.

Что касается повреждений грудного протока, то хирургическое лечение должно быть предпринято при неэффективности повторных пункций плевральной полости в течение 8—10 дней. Операция чаще всего заключается в лигировании протока выше и ниже повреждения.

Савельев В.С. 
Хирургические болезни
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия