Кровохарканье - причины, анамнез

05 Ноября в 16:19 649 0


Инфекционные заболевания

Кровохарканье, вызванное бронхитом, обычно минимальное и, вероятно, вызвано воспалением слизистой. Бронхоэктатическая болезнь почти всегда на определенном этапе заболевания сопровождается кровохарканьем. В большинстве подобных случаев кровохарканье сопровождается типичным анамнезом хронического кашля с выделением вязкой мокроты.

Однако при бронхоэктазах в верхней доле легкого, связанных с наличием туберкулезной или грибковой инфекции, жалобы на кашель могут отсутствовать. Приблизительно в половине таких случаев «сухих бронхоэктазов» ведущим симптомом может оказаться кровохарканье.

Туберкулез остается важной причиной кровохарканья. Источником кровохарканья при туберкулезе может быть разрыв аневризмы Расмуссена в стенке каверны, но чаще причиной кровохарканья бывает развитие анастомозов между бронхиальными сосудами и системой легочной артерии, при этом бронхиальная кровь под высоким давлением поступает в систему легочных капилляров, которые могут разрываться.

Важно помнить, что кровохарканье при туберкулезе не связано с активностью процесса. Даже при наличии правильно леченной остаточной туберкулезной каверны может возникать массивное кровохарканье, более того, кровохарканье возможно даже при отсутствии каверн на рентгенограмме грудной клетки.

Кровохарканье может наблюдаться при многих бактериальных легочных инфекциях. В настоящее время выраженное кровохарканье редко наблюдается при пневмококковых пневмониях, хотя мокрота в этих случаях часто бывает темно-коричневой. Чаще кровохарканье сопровождает стафилококковые пневмонии или пневмонии, вызванные Klebsiella (мокрота типа «смородинового желе»), или Pseudonronas.

Кровохарканье встречается у 11% больных с абсцессом легкого, при этом массивное кровохарканье возникает приблизительно у 5% больных. Для остановки кровотечения, вызванного легочным абсцессом, может понадобиться оперативная резекция доли легкого.

Любая из грибковых инфекций легкого (кокцидиомикоз, гистоплазмоз и т. д.) может вызывать кровохарканье, но чаще всего причиной его является мицетома, или грибковый шар. В основе этого заболевания лежит рост колоний Aspergillus fumigatus в старой туберкулезной каверне.

У большинства больных с мицетомой на протяжении жизни хотя бы раз возникает кровохарканье. Причиной кровотечения при мицетоме может быть трение свободных грибковых масс о стенки каверны, действие протеолитических ферментов, выделяемых, грибками, или местное прорастание мицелия.

Новообразования

У больных бронхогенным раком легкого приблизительно в 50% случаев на определенном этапе заболевания встречается кровохарканье. Кровотечение обычно не носит профузного характера и предположительно обусловлено развитием в бронхах новых сосудов по мере роста опухоли.

Доброкачественные опухоли легких, включая аденому бронхов, еще чаще проявляются кровохарканьем. Метастазы опухолей в легкие редко вызывают кровохарканье, поскольку рост их начинается с микроэмболий, расположенных на удалении от дыхательных путей, исключением из этого правила являются метастазы хориокарциномы и остеогенной саркомы.

Сердечно-сосудистые заболевания

Кровохарканье наблюдается у 10—20% больных с митральным стенозом. Это состояние следует всегда иметь в виду особенно у больных молодого возраста, если кровохарканье возникает после физической нагрузки. В данном случае причиной кровохарканья является разрыв легочных вен или капилляров за счет повышенного давления в системе легочной артерии.

У 36% больных с эмболией легочной артерии и инфарктом легкого возникает кровохарканье, обычно сопровождающееся одышкой и болями в грудной клетке, напоминающими плеврит. О возможности инфаркта легкого следует помнить у любого больного с кровохарканьем.

Травмы

Кровохарканье часто наблюдается после проникающих ранений грудной клетки или переломов ребер, обычно сопровождающихся пневмотораксом. Ушиб легкого после тупой травмы грудной клетки, например, после удара о руль при автокатастрофе, может сопровождаться кровохарканьем.

То же бывает при повреждении слизистых дыхательных путей при вдыхании токсических паров или дыма или после аспирации желудочного содержимого. Изредка упорный кашель может привести к разрыву слизистой, сопровождающемуся кровохарканьем.

Паразитарные инвазии

Во многих географических зонах земного шара распространенной причиной кровохарканья являются паразитарные заболевания легких, в частности парагонимиаз.

Врожденные аномалии

Кровохарканье часто наблюдается при муковисцидозе на почве имеющихся бронхоэктазов и требует активной, обычно консервативной, терапии. Секвестрация легких и бронхогенные кисты легких также могут быть причиной кровохарканья при присоединении инфекции.


Иммунологические нарушения

При синдроме Гудпасчера может возникать кровохарканье в результате разрушения базальной мембраны капилляров альвеол антимембранными антителами. Кровохарканье также встречается при гранулематозе Вегенера, остром волчаночном пневмоните, узелковом периартериите, саркоидозе и синдроме Бехчета.

Ятрогенная патология

Кровохарканье, возникающее после диагностических или хирургических манипуляций, встречается все чаще. Наличие крови в мокроте часто наблюдается после бронхоскопии, особенно если она сопровождается трансбронхиальной биопсией легкого, а также после транстрахеальной аспирации, чрескожной пункции легкого или катетеризации легочной артерии катетером Сван — Ганца. Катетер Сван — Ганца может вызывать кровохарканье за счет развития инфаркта легкого или разрыва легочных сосудов чрезмерно раздутым баллончиком.

Другие причины

Аспирация инородного тела может проявляться кровохарканьем. Об этом очень важно помнить, наблюдая кровохарканье у ребенка. Описаны случаи, когда детей с аспирацией рентгеноконтрастных инородных тел и скудным кровохарканьем ошибочно лечили по поводу бронхиальной астмы, поскольку у них наблюдалось затруднение выдоха.

При поражении легких эндометриозом встречается кровохарканье, иногда только во время менструаций. Бронхолитиаз сопровождается кровотечением в случаях, когда кальцифицированный лимфатический узел прорывается в просвет бронха. При этом часто откашливается кровь, смешанная с крошками вещества белого цвета.

Идиопатическое кровохарканье

Даже после подробного исследования от 5 до 15% случаев кровохарканья остаются без объяснения.

Анамнез

Анамнез заболевания

Как всегда, диагностическое обследование больного с кровохарканьем начинается с тщательного сбора анамнеза. Вначале больному следует задавать вопросы, направленные на дифференцирование кровохарканья от кровотечения нелегочной этиологии.

Больного следует внимательно расспросить о возможных носовых кровотечениях, кровотечениях из поврежденной слизистой рта и кровавой рвоте. Довольно важно учитывать возраст больного, поскольку бронхоэктатическая болезнь и митральный стеноз чаще вызывают кровохарканье у больных в возрасте до 40 лет.

Необходимо выяснить количество откашливаемой крови и ее вид, смешана ли кровь с мокротой, длительность кровохарканья, выяснить, предшествовал ли кашель появлению крови в мокроте. Особенно важно узнать скорость кровотечения, поскольку она прямо отражается на прогнозе заболевания.

Клинические симптомы, сопровождающие кровохарканье, могут указывать на определенный клинический диагноз. При наличии в анамнезе лихорадки, ознобов, гнойной мокроты, смешанной с кровью, можно заподозрить у больного пневмонию или абсцесс легкого.

При наличии в анамнезе хронического кашля с мокротой можно заподозрить хронический бронхит или бронхоэктатическую болезнь. Если больной жалуется на уменьшение массы тела, анорексию или охриплость голоса, нельзя исключить рак легкого.

При жалобах на боли в грудной клетке плеврального типа или приступообразную одышку следует думать о возможности эмболии легочной артерии с инфарктом легкого. Если кровохарканье возникает после физической нагрузки, то можно заподозрить митральный стеноз.

Необходимо спросить больного, не переносил ли он травмы грудной клетки, не вдыхал ли токсические пары. При наличии в анамнезе болей в области носа или костных пазух можно заподозрить гранулематоз Вегенера, а при наличии в анамнезе гематурии — синдром Гудпасчера. Изредка у больных имеются субъективные ощущения, помогающие локализовать место кровотечения в грудной клетке.

Первые заболевания

При анализе перенесенных больным заболеваний следует обратить внимание на патологию легких, туберкулез, рентгенологические симптомы, а также на шумы в области сердца. Приблизительно у 30 % больных, обращающихся к врачу по поводу кровохарканья, раньше уже отмечались эпизоды кровохарканья.

Если в анамнезе у больного имеется пептическая язва желудка или желудочное кровотечение, то скорее можно думать о кровавой рвоте, а не о кровохарканье. Важно узнать, не возникла ли у больного хроническая кровоточивость, а также не принимает ли он антикоагулянты.

Анамнез жизни

Наличие в анамнезе указаний на курение свидетельствует о повышенном риске развития хронического бронхита и рака легкого, на пристрастие к алкоголю — о высокой вероятности кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, употребление наркотиков — о септических эмболиях в системе легочной артерии. Следует подробно расспросить больного о его профессиональной деятельности и увлечениях, чтобы выяснить возможность вдыхания токсических паров или дымов.

Тейлор Р.Б.
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия