Кровохарканье. Диагностические исследования

05 Ноября в 16:22 467 0


Физикальное обследование

При осмотре больного следует внимательно осмотреть полость носа для выявления участков кровотечения или изъязвления носовой перегородки.

Наличие телеангиэктазий на слизистой щек может указывать на врожденную геморрагическую телеангиэктазию.

Необходимо осмотреть гортань с помощью зеркала также для обнаружения возможных участков кровотечения.

Локальные участки хрипов над легочными полями или признаки плеврального выпота могут указывать на злокачественное новообразование в легком. Влажные хрипы в базальных отделах легких с обеих сторон могут указывать на наличие митрального стеноза.

Клинические признаки консолидации участка легкого (усиление бронхофонии и голосового дрожания) могут указывать на наличие пневмонии или инфаркта легкого. К сожалению, кровь довольно быстро распространяется по бронхиальному дереву, часто, вызывая довольно грубые хрипы вдали от источника кровотечения.

Поэтому локализация патологических клинических симптомов может совершенно не совпадать с местом кровотечения. Необходимо провести тщательную аускультацию сердца для выявления щелчка открытия митрального клапана и диастолического шума, характерного для митрального стеноза.

Наличие объемных образований в брюшной полости может свидетельствовать о метастатическом процессе в органах грудной клетки. Пальцы в виде барабанных палочек часто сопровождают бронхогенный рак легких, бронхоэктатическую болезнь или абсцесс легкого. Лимфоаденопатия может быть признаком лимфолейкоза или бронхогенного рака легкого.

Диагностические исследования

Лабораторные методы

Всем больным с кровохарканьем необходимо провести полный клинический анализ крови и исследование факторов свертывания: подсчет числа тромбоцитов, протромбинового времени и частичного тромбопластинового времени. Кровохарканье редко приводит к анемии, лишь у некоторых больных кровотечение бывает настолько массивным, что вызывает гиповолемию или железодефицитную анемию.

Наличие у больного с кровохарканьем анемии скорее всего указывает на злокачественный процесс или заболевание иммунной системы типа гранулематоза Вегенера.

С целью диагностики бактериальных легочных инфекций необходимо выполнить мазки и посевы мокроты. Большинству больных с кровохарканьем необходимо по крайней мере троекратно сделать мазки и посевы мокроты для выявления кислотоустойчивых бацилл. У больных старше 40 лет целесообразна проводить цитологическое исследование мокроты.

Рентгенологические методы

Ведущее значение при оценке больных с кровохарканьем имеют стандартные переднезадние и боковые снимки грудной клетки. На рентгенограмме грудной клетки можно обнаружить изменения, характерные для патологического процесса, лежащего в основе кровохарканья, например, долевой пневмонии, кардиомегалии с линиями Керли (митральный стеноз), абсцесса легкого, кавернозного туберкулеза, диффузного уплотнения лимфатических узлов средостения (гранулематоз Вегенера), каверны с мицетомой.

При этом врач должен проявлять осторожность, связывая патологию, обнаруженную на рентгенограмме грудной клетки, с кровотечением, наблюдаемым у больного. Патологические рентгенологические изменения далеко не всегда являются настоящим источником кровотечения.

Например, у больного может одновременно наблюдаться характерная хроническая поствоспалительная патология, скажем, после перенесенной грибковой инфекции и необнаруживаемая рентгенологически кровоточащая опухоль легкого. Кроме того, кровь, которая быстро растекается по трахеобронхиальному дереву, может образовывать рентгеноконстрастные инфильтраты вдали от источника кровотечения.

Нередко (до 50% случаев — в некоторых исследованиях) у больных с кровохарканьем не обнаруживается патологии на рентгенограмме грудной клетки. Особенно часто это наблюдается у больных с бронхоэктатической болезнью и хроническим бронхитом.

Если на рентгенограмме грудной клетки обнаружена патология, целесообразно провести дополнительные рентгенологические исследования. Для уточнения локализации и размеров объемных образований или для выявления дополнительных объемных образований можно провести томографию.



Для этой же цели можно использовать компьютерную томографию. Тем не менее, если у больного не обнаруживается патологии на стандартной рентгенограмме грудной клетки, проводить томографию легких или компьютерную томографию нецелесообразно.

Радиоизотопное сканирование легких для регистрации вентиляции и перфузии может оказаться полезным при подозрении на эмболию легочной артерии. К сожалению, с помощью артериографии редко удается получить сведения, облегчающие диагностику как причины, так и локализации немассивных кровотечений в легких.

Это вызвано двумя причинами: во-первых, источником кровохарканья может быть кровотечение как из системы легочной артерии, так и из системы бронхиальных артерий (проводить артернографию той и другой системы, как правило, нецелесообразно); во-вторых, с помощью артериографии можно обнаружить только место активного кровотечения; после остановки кровотечения данные артериографии становятся неинформативными.

В настоящее время уже не проводят бронхографию каждому больному с кровохарканьем, это связано, вероятно, с тем, что частота бронхоэктатической болезни в популяции уменьшается, и бронхографию обычно можно заменить фиброоптической бронхоскопией.

В настоящее время бронхографию рекомендуют проводить только больным, у которых подозревается бронхоэктатическая болезнь, а данные бронхоскопии нормальны. Бронхографию следует проводить только в тех случаях, когда кровотечение уже остановилось, поскольку сгустки крови в бронхах могут быть источником артефактов.

Бронхоскопия

Наиболее широко используемым диагностическим методом у больных с кровохарканьем, наряду с рентгенографией грудной клетки, является бронхоскопия. В прошлом возникало много споров о том, когда следует проводить бронхоскопию (во время или после эпизода кровохарканья), а также может ли бронхоскопия спровоцировать дополнительное кровотечение.

Исследованиями последних лет, однако, установлено, что бронхоскопию можно проводить безопасно и она высокоинформативна во время эпизода острого кровотечения. Чаще всего больным с кровохарканьем проводят фибробронхоскопию, поскольку гибкость и малый диаметр бронхоскопа позволяют глубже проникнуть в трахеобронхиальное дерево.

С помощью фибробронхоскопии Smiddy и Elliott установили источник кровотечения у 93% больных с активным кровохарканьем. Проведение бронхоскопии во время активного кровотечения не вызывает побочных реакций. У больных с массивным кровохарканьем большинство пульмонологов рекомендуют проводить бронхоскопию с помощью жесткого бронхоскопа.

Жесткий бронхоскоп крупнее фибробронхоскопа, через него легче отсасывать большие количества крови из трахеи и крупных бронхов, кроме того, он может быть при необходимости использован для 'искусственной вентиляции легких.

Оценка. Установление скорости кровотечения

При обследовании больного с кровохарканьем прежде всего необходимо приблизительно установить скорость истечения крови, поскольку этот показатель непосредственно связан с прогнозом заболевания и определяет диагностический подход. Больного следует подробно расспросить о количестве крови,, которое он откашливал до обращения к врачу.

Большинства авторов полагают, что больные, которые откашливают за сутки 600 мл крови и более, относятся к группе высокого риска. Объем стандартного больничного лотка в США составляет около 600 мл, а стандартной чайной чашки — 200 мл.

Сразу после поступления больного с кровохарканьем всю выделяемую мокроту и кровь следует собирать и измерять ее объем. Оценивая скорость кровотечения, врач должен определить какое кровохарканье (массивное или немассивное) имеется у больного. Диагностический подход к этим двум группам больных разный.

Тейлор Р.Б.
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия