Кровохарканье. Диагностическая тактика

05 Ноября в 16:25 768 0


Диагностическая тактика при массивном кровохарканье

Как указано выше, массивным кровохарканьем априорно названа потеря 600 мл и более крови за сутки. Причиной массивного кровохарканья чаще бывают воспалительные заболевания (туберкулез, абсцесс легкого или бронхоэктазии), а не опухолевые.

Кроме того, источником массивного кровохарканья, вероятно, являются бронхиальные, а не легочные артерии.

Летальность больных с массивным кровохарканьем составляет от 50 до 100%. Хирургическое лечение в этой группе больных, заключающееся в резекции кровоточащего участка легкого, снижает летальность до 17—23 %. Лечебная тактика у больных с массивным кровохарканьем заключается в поддержании проходимости дыхательных путей, выяснении, может ли больной перенести хирургическую операцию, установлении места кровотечения и проведении операции.

У таких больных установление нозологического диагноза является вторичной задачей по отношению к идентификации пораженного легкого и проведению хирургической операции.

Всех больных с массивным кровохарканьем необходимо помещать в учреждения, где имеется отделение грудной хирургии, и как можно раньше консультироваться с хирургом. Больным с массивным кровохарканьем необходимо проводить оксигенотерапию, а если больной не способен самостоятельно поддержать проходимость дыхательных путей, необходимо провести интубацию трахеи.

Если известна сторона поражения, больной должен лежать в постели здоровой стороной кверху; для поддержания проходимости дыхательных путей может понадобиться положение Тренделенбурга. Всем больным необходимо проводить внутривенное введение жидкости, наготове должно быть необходимое количество одногруппной крови.

У больных собирают краткий анамнез, проводят рентгенографию грудной клетки и, если возможно, простые спирографические пробы. Лечащий врач должен сразу установить, показана ли больному операция. К категории неоперабельных больных относятся больные с метастатическими опухолями или с тяжелой диффузной патологией легких, которая препятствует удалению даже небольшой части легкого.

После предварительного обследования и консультации торакального хирурга этим больным необходимо провести бронхоскопию с помощью жесткого бронхоскопа. В данном случае целью бронхоскопии обычно является просто определение стороны, в которой происходит кровотечение, а не поиск его специфической причины.

Как только сторона кровотечения установлена, кровоточащее легкое или долю легкого можно изолировать от дыхательных путей, необходимых для вентиляции, а затем резецировать. У неоперабельных больных можно попытаться остановить кровотечение, используя эндобронхиальную тампонаду баллоном, или эмболизацию бронхиальных артерий.

Диагностическая тактика при умеренном кровохарканье

Большую часть больных с немассивным кровохарканьем для проведения диагностических исследований желательно госпитализировать. Этот принцип не является абсолютным, но обследование занимает меньше времени в условиях больницы, и, кроме того, большинству больных все равно придется проводить бронхоскопию, что лучше делать в стационаре.

В противоположность больным с массивным кровохарканьем у данной группы больных основной целью обследования является установление нозологического диагноза. Следует подчеркнуть, что у больных с немассивным кровохарканьем не следует предпринимать попыток лечения до тех пор, пока диагноз точно не установлен. «Консервативное ведение» больных с кровохарканьем до тех пор, пока не установлен диагноз, вообще не является лечением.

После сбора анамнеза и осмотра больного большей части больных назначают оксигенотерапию и малые дозы седативных препаратов, чтобы не подавить кашлевый рефлекс. Наготове должен быть электроотсос с катетерами для отсасывания, а также ларингоскоп и эндотрахеальные трубки.

Всем больным необходимо провести полный клинический анализ крови, определить параметры свертывания крови и провести рентгенографию грудной клетки, а большинству больных необходимо выполнить цитологическое и микробиологическое исследования мокроты для выявления бактериальных и микобактериальных патогенных организмов.

Лучше дождаться получения результатов этих анализов прежде, чем предпринимать дальнейший диагностический поиск. Если на основании анамнеза, физикального обследования, рентгенографии грудной клетки и исследования мазка мокроты не удается поставить точный диагноз, большинству больных показана фибробронхоскопия.



Как указано выше, эту манипуляцию лучше проводить во время активного кровотечения, хотя, по данным последних исследований, отсроченная бронхоскопия не снижает своей диагностической ценности. Таким образом, вероятно, нецелесообразно проводить экстренную бронхоскопию в ночные часы или выходные дни больным с немассивным кровохарканьем.

Выбор дополнительных диагностических методов зависит от результатов первичного исследования. При подозрении на эмболию легочной артерии и инфаркт легкого может быть показано радиоизотопное сканирование легких; при подозрении на артериовенозный свищ в легких необходимо провести артернографию легочной артерии.

У большей части больных диагноз удается поставить после сбора анамнеза, физикального обследования, первоначальных лабораторных исследований, рентгенографии грудной клетки и бронхоскопии.

Особые случаи

Часто возникает вопрос, нужно ли проводить бронхоскопию всем больных с кровохарканьем. У некоторых больных, если диагноз ясен, бронхоскопию проводить не обязательно, примером являются случаи активного одностороннего туберкулеза, односторонней пневмонии, одностороннего рака легкого с диагнозом, подтвержденным цитологическим анализом мокроты.

Впрочем даже в этих случаях при продолжении или рецидивах кровохарканья бронхоскопия может понадобиться. Одной из наиболее частых причин кровохарканья является хронический бронхит. Многие из этих больных обращаются к врачу с жалобами на гнойную мокроту, в которой однократно появились прожилки крови.

К таким больным следует относиться осторожно, поскольку хронический бронхит относится к факторам риска рака легкого. Поэтому больным с жалобами на прожилки крови в мокроте, сопровождающие явные обострения хронического бронхита, необходимо, как минимум, провести рентгенографию грудной клетки и троекратный цитологический анализ мокроты.

Если результаты этих исследований отрицательны и кровохарканье не повторялось, можно отказаться от бронхоскопии. Тем не менее обнаружено, что у большинства таких больных кровохарканье повторяется, поэтому более инвазивное начальное обследование, включая бронхоскопию, упрощает лечение последующих рецидивов кровохарканья. Weaver и соавт. исследовали необходимость бронхоскопии у 110 госпитализированных больных с немассивиым кровохарканьем.

Согласно полученным ими данным, от бронхоскопии можно отказаться в случае, если у больного одномоментно имеются три фактора: возраст менее 40 лет, нормальная рентгенограмма грудной клетки, длительность кровохарканья менее 1 нед. Если один из перечисленных факторов отсутствует, бронхоскопию следует проводить. Всем больным с рецидивами кровохарканья следует делать бронхоскопию.

Диагностика причин немассивного кровохарканья у лиц старческого возраста или больных с деменцией требует дифференцированного клинического подхода. Обычно врачи спорят, стоит ли таким больным проводить бронхоскопию для того, чтобы отвергнуть диагноз злокачественной опухоли легкого.

В таких случаях необходимо собрать как можно более полный анамнез, провести подробное объективное исследование, клинический анализ крови, анализ факторов свертывания крови, рентгенографию грудной клетки и исследование мокроты.

При выборе дальнейших диагностических методов следует учитывать, какое лечение потенциально можно использовать у данного больного. В частности, не следует проводить бронхоскопию с целью исключения злокачественной опухоли легких, если в случае обнаружения злокачественной опухоли радикальное лечение ее будет невозможным.

Идиопатическое кровохарканье

У 5—15% больных с кровохарканьем даже после подробного обследования, включая бронхоскопию и бронхографию, не удается найти причину кровотечения. Ряд клинических исследований обнаружил, что у этих больных хороший прогноз.

Douglass и Саrr, наблюдавшие 55 таких больных в течение более чем 5 лет, обнаружили, что рецидивы кровохарканья наблюдались менее чем в половине случаев, и только у одного больного повторный эпизод кровохарканья был выраженнее, чем первый.

При длительном наблюдении только у одного из этих больных был обнаружен бронхогенный рак легкого. Полагают, что причиной кровотечения у таких больных являются или бронхит (в зонах, недоступных бронхоскопии), или бронхоэктазы, не обнаруженные при бронхографии.

Тейлор Р.Б.
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия