Диагностика и основы лечения травм груди

29 Марта в 15:41 2103 0


Диагностика

Определение характера повреждений при травме груди основывается на планомерном и тщательном физикальном обследовании больного, применении необходимых инструментальных методик, использовании лабораторных исследований и средств медицинской визуализации (рентгенологических, ультразвуковых и др.). Всё это должно обеспечить правильную диагностику в период первичного обследования больного или в максимально короткие сроки и установление всех характеристик полученной больным травмы.

При клиническом обследовании следует обратить внимание на обстоятельства травмы и динамику развития болезненных проявлений. При этом врачу следует быть наиболее внимательным в случаях раннего обращения пострадавшего и относительно нетяжёлого его состояния, так как многие опасные синдромы могли просто ещё не сформироваться.

Жалобы на боли в груди, усиливающиеся при вдохе, движениях и кашле, характерны для повреждений рёберного каркаса. Появление нелокализованных болей на стороне поражения, не стихающих при изменении положения тела, и беспокойное поведение больного чаще свидетельствуют о наличии крови в плевральной полости. Острое начало боли и постепенное её «притупление» наряду с нарастающей на этом фоне одышкой заставляют предположить наличие пневмоторакса. Одышка и затруднённое дыхание имеют место практически всегда, их стихание спустя 2—3 сут не должно успокаивать внимание врача, т.к. и в этом случае необходимо полноценное обследование больного.

Нарушения гемодинамики идентичны при различных видах поражений, они требуют к себе самого пристального внимания. Очень важны использование и комплексная оценка физикальных, электрофизиологических и ультразвуковых методик.

При обнаружении подкожной эмфиземы всегда следует обращать внимание на локализацию её в яремной ямке, на шее, появление осиплости голоса, что свидетельствует о развитии эмфиземы средостения. Несмотря на сложность оценки результатов перкуссии и аускультации, особенно при обширной подкожной эмфиземе, они должны проводиться. Особое внимание следует уделять границам средостения, характеру изменений тонов сердца и дыхания не только на стороне поражения, но и на контрлатеральной.

У 15% госпитализированных в стационар по поводу травмы груди имеются повреждения органов брюшной полости, поэтому физикальное обследование живота также обязательно. Необходимо внимательное изучение локализации ран, однако расположение раны само по себе не может быть основополагающим для исключения тех или иных внутригрудных или сочетанных поражений внутренних органов, так как характер использующихся сегодня средств и приёмов нанесения ран нередко непредсказуем. Тем более это невозможно при огнестрельном характере ранения.

Широкое использование лабораторных методов повышает точность диагностики. Речь идёт не только о стандартном определении количественных показателей крови, позволяющих оценить кровопотерю. Имеющиеся сегодня в клиниках приборы дают возможность объективно оценить степень насыщения крови кислородом, следить за быстро меняющимися пульсом и АД. Методы мониторного наблюдения позволяют зарегистрировать изменения сократительной способности миокарда и нарушения центральной гемодинамики.

Обследование больного обязательно включает рентгенологическое исследование. Начинать его следует с рентгенографии грудной клетки в двух проекциях (обзорный снимок и боковые снимки правой и левой сторон). Этого в большинстве случаев бывает достаточно, чтобы установить диагноз или обосновать необходимость дополнительных исследований. Обширную информацию о характере поражений внутренних органов при множественных повреждениях даёт КТ, Ею иногда и завершают обследование.

В последние годы всё шире стали использовать УЗИ. Оно позволяет неинвазивным способом выявить, прежде всего, наличие и характер скоплений крови (и сгустков) в плевральной полости, их локализацию, сопутствующий пневмоторакс. Методика применима даже у больных, находящихся в бессознательном состоянии, когда провести полипозиционное рентгенологическое обследование сложно. Ещё более информативен этот метод для выявления скоплений крови в полости перикарда.


В экстренных ситуациях при стремительном ухудшении состояния больного и клинической картине пневмоторакса полезной оказывается плевральная пункция, которая носит в этом случае не только диагностический, но и лечебный характер. При подозрении на тампонаду сердца вследствие кровотечения в полость перикарда, что проявляется резким снижением АД, быстрым и значительным повышением центрального венозного давления и значительным ослаблением тонов сердца, пункция перикарда становится совершенно необходимой. Место для пункции плевральной полости выбирают с учётом данных физикального и рентгенологического исследований. Пункции перикарда проводятся в типичных точках (рис. 1).

Торакоскопия необходима для установления факта продолжающегося кровотечения в плевральную полость и выявления источника кровотечения. Её также используют в качестве способа хирургической остановки кровотечения путём электрокоагуляции или клипирования сосудов. При невозможности выполнить подобные манипуляции эндоскопическим способом торакоскопия позволяет чётко аргументировать показания к торакотомии. Торакоскопия всегда заканчивается эвакуацией крови и дренированием плевральной полости.

Бронхоскопия и эзофагоскопия в диагностике внутригрудных поражений показаны при обоснованных подозрениях на разрыв главных бронхов и повреждение пищевода. 

Необходимость дифференциальной диагностики основных патологических синдромов травмы груди в остром периоде возникает редко. Наиболее часто в этой стадии допускаются ошибки в распознавании разрыва левого купола диафрагмы с перемещением желудка в грудную полость в связи с тем, что воздушный пузырь желудка над уровнем жидкости, иногда располагающийся на уровне угла лопатки и выше, принимают за гемопневмоторакс. У больных, перенёсших ранее травмы или плевриты с обширными плевральными изменениями, рентгенолотическая картина иногда напоминает малый или даже средний гемоторакс. Методически правильно выполненное рентгенологическое исследование, контрастирование пищевода и желудка позволяют устранить все сомнения.

 Методика пункции  перикарда. Прикосновение иглы к эпикарду вызывает выраженные изменения ЭКГ. Стрелкой  указана типичная точка введения иглы.
Рис. 1. Методика пункции перикарда. Прикосновение иглы к эпикарду вызывает выраженные изменения ЭКГ. Стрелкой указана типичная точка введения иглы.

Лечение

Лечебная тактика при травме груди определяется тяжестью состояния пострадавшего, выраженностью нарушений дыхания и кровообращения, характером повреждений, прежде всего рёберного каркаса и органов грудной полости. Во всех случаях основными задачами являются ликвидация опасных для жизни состояний, восстановление целостности и функций поражённых органов, профилактика осложнений. Дискуссия о тактике лечения (консервативные методы или «максимально хирургические») разрешилась в последние годы в пользу всё более широкого использования эндоскопических методик. Это позволяет сформулировать основной тактический принцип: лечение пострадавших при травме груди должно быть активным, с применением малотравматичных способов устранения основных патологических синдромов и своевременным выполнением по обоснованным показаниям торакотомии. 

Обязательным должно быть строгое обоснование как показаний к торакотомии, так и отказа от неё. Особенности патологических синдромов, возникающих при закрытой и открытой травмах груди, требуют лечебных мероприятий, ориентированных на каждый из этих видов поражений. 

Савельев В.С. 
Хирургические болезни
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия