Средства реабилитации в комплексном лечении больных с заболеваниями и повреждениями нервной системы

02 Октября в 22:48 5428 0


Клиническая картина при заболеваниях нервной системы складывается из сочетания двигательных, чувствительных, вегетативных, речевых и других нарушений. Характер наблюдаемых расстройств и степень их выраженности заметно варьируют при различных заболеваниях.

В связи с тем что ведущее значение в клинической картине заболеваний нервной системы занимают нарушения движений, основная задача ЛФК сводится к нормализации двигательной деятельности больного. Эта задача может быть решена путем применения комплексных воздействий, способствующих нормализации всех сторон двигательной деятельности больного, с включением упражнений, направленных на:
— нормализацию позно-тонических реакций, начиная от ослабления спастического напряжения отдельных мышечных ipynn и заканчивая развитием (формированием) сложных синергии;
— борьбу с патологическими двигательными стереотипами (синкинезии, заместительные движения);
— укрепление всей мышечной системы больного и увеличение подвижности суставов;
— стимуляцию произвольных движений конечностей;
— обучение стоянию и самостоятельной ходьбе.

Сложный характер двигательных нарушений при заболеваниях нервной системы обусловливает индивидуальный подход к построению восстановительного лечения.

Предложено несколько систем ЛФК, применяющихся в комплексном лечении больных. Несмотря на то что в каждой из этих систем можно найти элементы и методические приемы, встречающиеся в других системах, они все же могут быть классифицированы следующим образом: а) система аналитических гимнастик; б) система использования комплексных движений; в) функциональный метод восстановления нарушенных функций.

Несмотря на различие методических приемов, для восстановления движений эти системы ЛФК используют следующие принципы.
• Аналитический принцип тренировки с избирательным сокращением определенной мышцы при исключении замещений и синкинезий.
• Постепенное увеличение мышечной нагрузки за счет исходных положений, отягощений, сопротивлений, количества повторений.
• Щажение паретичных мышц (с предупреждением их усталости и растяжения).
• Использование постуральных и других рефлексов.

А. Система аналитической гимнастики — это суставная гимнастика, целью которой является разработка пассивных движений в отдельных сегментах конечностей, выработка активного расслабления и реципрокных сокращений мышц-антагонистов.

Приемами, направленными на расслабление отдельных мышечных групп, являются массаж и обучение произвольному расслаблению отдельных мышечных групп.

Для улучшения подвижности в суставах применяются пассивные упражнения, которые сочетаются с тепловыми процедурами; после каждого пассивного движения должно следовать активное напряжение тех же мышц. Эффект от пассивных движений должен быть закреплен при последующей укладке конечностей больного в определенную позу (лечение положением).

Элементы выработки координации движений содержатся в приемах обучения активному расслаблению и напряжению определенных мышечных групп. Основой приема, направленного на формирование правильного ритмичного координированного движения в суставе, является использование дополнительной афферентации. Например, больной наблюдает за правильностью сгибательно-разгибательных, приводящих и отводящих движений в суставе либо на кожу врач наносит штриховые раздражения в определенный момент движения, что стимулирует функцию пораженной мышцы-агониста или антагониста.

Выработка изолированных реципрокных движений в отдельных суставах может служить основой для формирования комплексных двигательных актов, подготавливающих больного к освоению навыков самообслуживания и ходьбы.

Аналитический подход позволяет изолированно включать отдельные мышечные группы и избегать замещений и сложных сочетаний. Однако эти системы не учитывают общие закономерности развития двигательных функций у пациентов (особенно в детском возрасте).

Б. Система использования комплексных движений в условиях проприоцептивного мышечного облегчения (система N. Kabat). Многочисленные приемы, предлагаемые этой системой, базируются на следующих принципах:
— ведущими и координирующими стимулами сокращения мышц являются проприоцептивные стимулы;
— имеются смежные типы движения, при которых одни предрасполагают к другим определенным типам движения;
— моторное поведение определяется волевыми (произвольными) движениями.

Система Н. Kabat предусматривает следующие моменты: а) отказ от постепенного возрастания нагрузок; б) максимальное сопротивление — с самого начала терапии; в) полностью исключена аналитическая работа с пораженной мышцей; г) вместо изолированного движения пораженной мышцы предлагается комплексное движение, охватывающее одновременно и последовательно многие мышечные группы; д) одним из факторов, облегчающих сокращение паретичной мышцы, является предварительное ее растяжение. По мнению автора, пришитой снижения силы является не усталость паретичной мышцы, а привычная бездеятельность. Значительное место уделяется смежным и последовательным типам движений (например, сжимание пальцев кисти в кулак обычно сочетается со сгибанием в локтевом суставе и разгибанием плеча — так называемое движение притягивания к себе).

«Проприоцептивное мышечное облегчение» достигается с помощью следующих приемов: а) максимального сопротивления движению; б) реверсии мышц-антагонистов; в) предварительного растяжения пораженных мышц; г) комплексных двигательных актов; д) рефлексов (простого рефлекса растяжения, постуральных выпрямляющих рефлексов, шейно-тонических и вестибулярных рефлексов, регулирующих сидение и стояние).

В. Функциональный метод, в котором предусматривается использование активных движений как наиболее полноценных стимуляторов нервно-мышечной системы. Пассивные движения применяются с целью растяжения укороченных мышц-антагонистов, улучшения функции суставов и для выработки рефлекторных связей. Активные движения начинают применять при первой возможности.

В клинической практике широко используется сочетайное или комбинированное применение различных видов массажа и физических факторов. Смысл сочетания и комбинирования рефлекторного массажа с другими физическими и медикаментозными видами лечения заключается в создании оптимальных условий для массирования и повышения его эффективности.

Сочетание рефлекторного массажа с различными средствами ЛФК показано при большинстве заболеваний нервной системы: центральных спастических и вялых периферических параличах, неврологических синдромах, остеохондрозе позвоночника и др. При центральных спастических параличах, являющихся следствием поражения головного и спинного мозга, необходимо именно сочетание точечного массажа с физическими упражнениями, выполняемых в рамках одной процедуры массажистом и методистом ЛФК. В лечении больных с другими заболеваниями нервной системы применяется комбинирование этих 2 видов терапии, а при неврите лицевого нерва специальные физические упражнения, направленные на тренировку мимических мышц, сочетаются с лечебным или точечным массажем.

Сочетание точечного и лечебного массажа (ил и одного из этих видов) с другими видами массажа (например, сегментарно-рефлекторным) показано для лечения больных с неврологическими синдромами остеохондроза позвоночника и периферическими параличами, а при заболеваниях ЦНС — преимущественно при нормальном или пониженном тонусе мышц.

Оптимальная последовательность сочетанного массажа:
— процедура начинается с мягких приемов лечебного массажа (приемы поглаживания и растирания);
— затем проводятся приемы сегментарно-рефлекторного массажа;
— процедура заканчивается повторением мягких приемов лечебного массажа.

Различные виды массажа успешно комбинируются с .физическими факторами. Тепловые процедуры оказывают миорелаксирующее, спазмолитическое, рассасывающее и болеутоляющее действие при подострых и хронических болевых синдромах, уменьшают судорожную активность поперечно-полосатых мышц, усиливают процессы тканевого обмена и регенерации.



Комбинация теплолечения с точечным и (или) лечебным массажем показана при центральных спастических параличах спондилогенного происхождения, осложненных формах неврита лицевого нерва, полиневрите, спастической кривошее.

При спастических параличах — периферических (особенно при мононеврите лучевого и малоберцового нервов) и центральных, за исключением случаев с резким повышением мышечного тонуса, а также при некоторых видах речевых расстройств (например, моторной афазии) после острого нарушения мозгового кровообращения целесообразно в один день проводить рефлекторный массаж с электростимуляцией мыши. Такая комбинация противопоказана только при неврите лицевого нерва (любой давности!), так как электропроцедуры могут способствовать развитию осложненных форм заболевания. Последовательность комбинации: электростимуляция, затем массаж.

Коррекция (лечение) положением с использованием лонгеток, туторов, мешочков с песком при лечении больных как с центральными, так и с периферическими параличами должна непосредственно следовать за процедурой рефлекторного массажа в сочетании с другими видами массажа и физическими упражнениями.

Точечный массаж, проводимый с целью релаксации паравертебральных мышц (например, при остеохондрозе позвоночника), предшествует и манипуляциям в рамках мануальной терапии.

Эрготерапия (трудотерапия — ТТ). Основной целью эрготерапевтического лечения больных с заболеваниями нервной системы являются побуждение их к осознанным активным действиям и максимально возможное восстановление способности к независимой жизни: самообслуживанию, продуктивной деятельности и отдыху.

Для достижения этих целей существуют 3 основных терапевтических подхода:
— подходы, сфокусированные на компетентность, — выборочное использование ремесленных техник, упражнений из бытового и практического опыта, приобретение утраченных способностей, тренировка навыков;
— подходы, сфокусированные на креативность, — применение терапевтических средств в творческой и изобразительной форме как средство выражения в изображении, средство коммуникации с применением приемов, делающих возможным эмоциональное сближение людей;
— подходы, сфокусированные на интерактивность, — процессы групповой динамики (взаимодействие в группе, дискуссия в группе).

Выделяют 4 основных вида эрготераиии, применяемых при восстановительном лечении, например, постинсультных больных:
— моторно-функциональная ТТ, призванная улучшить моторные возможности, выносливость пациента;
— сенсомоторно-перцептивпая ТТ — предназначена для улучшения чувственного восприятия, регуляции тонуса, координации движений;
— нейропсихологические методы — улучшают когнитивные возможности, концентрацию, внимание, реакцию;
— психофункциональные методы — улучшают ситуативное поведение, способствуют укреплению мотивации и коммуникации, развитию социоэмоциональной компетенции и способности пациента к интеракции.

Одним из основных условий построения адекватной восстановительной программы является правильная оценка степени поражения, нарушения функции и анализ возможных социальных и общественных последствий этого повреждения (заболевания) для больного. Это необходимо как для выработки адекватной программы реабилитации, так и для определения ее эффективности.

Для оценки каждого из уровней последствий заболевания (повреждения) — поражения (например, нарушения движения, чувствительности), нарушения функции (например, невозможность нормально передвигаться), нарушения социальной и бытовой деятельности (например, навыков самообслуживания) — для больных с разными неврологическими нозологическими формами существуют различные шкалы, опросники.

Шкалы для оценки степени выраженности периферического пареза приведены в таблицах 9.1, 9.2.

Таблица 9.1. Шкала Medical Research Council Paralysis (MRC-scale)
Шкала Medical Research Council Paralysis (MRC-scale)

Таблица 9.2. Шестибалльная шкала оценки мышечной силы
Шестибалльная шкала оценки мышечной силы

С помощью этой шкалы оценивается только сила мышц: о нормальной силе свидетельствует оценка 5 баллов. Шкала рекомендована для оценки степени пареза при периферических поражениях нервной системы.

О силе мышц больного судят также по силе оказываемого им противодействия основному движению, а также по способности поднять и переместить рукой груз определенной массы (см. табл. 9.2).

Таблица 9.3. Шкала инсульта Национального института здоровья (The National Institute of Health\NIH Stroke Scale)
Шкала инсульта Национального института здоровья (The National Institute of Health \NIH] Stroke Scale)

Примечание. Для оценки степени пареза в руке больного просят удерживать руку в течение 10 с в положении сгибания в локтевом суставе до 90°, если больной сидит, и в положении сгибания под углом 45°, если больной лежит. Для оценки степени пареза в ноге больного, лежащего на спине, просят удерживать поднятую ногу под углом 30° в течение 5 с.

Оценка мобильности

Мобильность оценивают: а) по шкале оценки мобильности для пожилых (Tinetti М,); б) по шкале функциональной мобильности при ходьбе; в) по тесту двигательного контроля при вертикальном положении больного.
Многие терапевтические технологии, применяемые при эрготерапии в неврологической клинике, имеют нейрофизиологические основы. Особую важность приобретает, например, знание закона о реципрокной иннервации по Шеррингтону, особенно при необходимости противодействовать мышечной спастикс.

Чаще всего при этом используются следующие методики: лечение по методу Бобат; проприопептивная нейромышечная фацилитация; фацилитация комплексных движений по методу Джонстона; метод Рода; метод Войта; центральная фасцилитация по методу Бруннштрома; метод Перфетти; метод Аффолтера; метод Трауба; метод сенсорной тренировки.

Таким образом, эрготерапия является одним из ключевых методов восстановительного лечения больных с заболеванием (повреждением) нервной системы.

Таблица 9.4. Шкала баланса в положении больного стоя
Шкала баланса в положении больного стоя

Таблица 9.5. Шкала баланса в положении больного сидя
Шкала баланса в положении больного сидя

Таблица 9.6. Шкала НИИ неврологии РАМН
Шкала НИИ неврологии РАМН

Епифанов В.А.
Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация