Центральное вклинение при коме

16 Марта в 12:08 823 0


Т.н. тенториальное или транстенториальное вклинение. Обычно носит более длительное течение, чем вклинение крючка, напр., в результате опухоли, особенно лобной, теменной или затылочной долей.

Диэнцефалон постепенно выталкивается через вырезку намета. При этом может быть передавлен стебель гипофиза, что приводит к развитию несахарного диабета. ЗМА могут быть придавлены к открытому краю вырезки, что может вызвать из закупорку с корковой слепотой. Ствол мозга страдает от ишемии в результате давления и передавливания перфорирующих артерий, отходящих от ОА кровоизлияния в стволе мозга (кровоизлияния Дюре).

Признаки вклинения на КТ и обзорным краниограммах

Можно обнаружить смещение шишковидной железы вниз. Сдавление перимезенцефальных цистерн.

Диэнцефальная стадия

Ранняя стадия. Может быть в результате диффузного двустороннего нарушения функций полушарий ГМ (напр., из-за пониженного МК в результате повышения ВЧД) или (что более вероятно) двусторонней диэнцефальной дисфункции в результате смещения вниз. Эта стадия предупреждает о наступлении необратимого повреждения среднего мозга, но сама часто является обратимой, если устранена причина.

Сознание 

Первым признаком является нарушенная пробудимость;  обычно сонливость, в некоторых  случаях беспокойство. Позднее: сопор → кома 

Дыхание 

Вздохи, зевота, периодические паузы. Позднее: Чейн-Стокс 

Зрачки 

Маленькие (1-3 мм), малая степень сужения 

Движения глаз 

Содружественные или слегка расходящиеся блуждающие глаза; если движения содружественные, то ствол мозга не поврежден. Обычно положительный симптом «кукольных глаз» и содружественная односторонняя реакция на холодовую калорическую пробу. Нарушение взгляда вверх в результате давления на верхние colliculi и предпокрышечную область диэнцефалона (синдром Парино) 

Движения 

Ранняя стадия: адекватная реакция на болевые раздражения, двусторонний симптом Бабинского, gegenhalten (паратоническое сопротивление). Если имеется предшествующий гемипарез на стороне, противоположной очагу поражения: возможно нарастание симптоматики. Позднее: неподвижность и хватательные рефлексы, затем ДЕКОРТИКАЦИОННАЯ РИГИДНОСТЬ (в большинстве случаев сначала на стороне, противоположной поражению 


Стадия среднего мозга — верхних отделов моста

Когда имеется развернутая картина поражения среднего мозга (у взрослых), прогноз очень плохой (выраженная ишемия среднего мозга). В этой стадии при правильно проведенном лечении хороший исход наблюдается реже, чем в 5% случаев.

Дыхание 

Чейн-Стокса → продолженное тахипноэ 

Зрачки 

Слегка расширенныие или средней величины (3-5 мм), фиксированные* 

Движения глаз 

Симптом «кукольных глаз» и нарушенная холодовая калорическая проба; может быть расходящееся косоглазие. 

Поражение МПП → межъядерная офтальмоплегия (если имеются симптом «кукольных глаз» или нарушенная холодовая калорическая проба и расходящееся косоглазие, то глазное яблоко, двигающееся в медиальном направлении, движется меньше, чем то, что движется в латеральном направлении) 

Движения 

Декортикационная ригидность → двустороннюю ДЕЦЕРЕБРАЦИОННУЮ РИГИДНОСТЬ 


* при кровоизлиянии в ствол мозга наблюдаются точечные зрачки в связи с тем, что в результате потери симпатической иннервации парасимпатическая иннервация остается без противодействия; при вклинении обычно нарушается также и парасимпатическая иннервация (поражение III-го ЧМН)

Стадия нижних отделов моста — верхних отделов продолговатого мозга

Дыхание 

Регулярное, поверхностное, частое (20-40 раз/мин) 

Зрачки 

Средней величины (3-5 мм), фиксированные 

Движения глаз 

Симптом «кукольных глаз» и холодовая калорическая проба не вызываются 

Движения 

Низкий мышечный тонус, двусторонний симптом Бабинского. Иногда сгибание нижних конечностей в ответ на болевое раздражение 


Стадия продолговатого мозга

Дыхание 

Медленное, неравномерное по частоте и глубине, вздохи 

Иногда учащенное дыхание чередуется с апноэ 

Зрачки 

Предельно расширены из-за гипоксии 


Исходы центрального вклинения

В серии из 153 больных с признаками центрального вклинения (нарушеный уровень сознания, анизокория или фиксированные зрачки, нарушения движений) хороший исход был в 9% случаев, удовлетворительный функциональный исход в 18% случаев, тяжелая инвалидизация в 10% случаев; 60% больных умерли.

Факторы, связанные с лучшим исходом: молодой возраст (особенно ≤17 лет), анизокория с ухудшающимся показателем ШКГ и отсутствие низкого мышечного тонуса. Фактор, связанный с плохими исходами: расширенные зрачки с двух сторон; при этом только у 3,5% больных наблюдалось функциональное восстановление.

М. Гринберг 
Нейрохирургия
Похожие статьи
  • 26.03.2012 15718 33
    Спастика

    Возникает в результате поражений в области верхних двигательных нейронов, что приводит к устранению подавляющего влияния на как на альфа-мотонейроны (альфа-спастика), так и на гамма-мотонейроны (интрафузальные волокна) (гамма-спастика)

    Разное в нейрохирургии
  • 26.03.2012 4777 17
    Гемифациальный спазм

    Гемифациальный спазм (ГФС) – периодические, безболезненные, непроизвольные спазматические сокращения мышц, иннервируемых лицевым нервом, только на одной стороне лица. Поражение может ограничиваться только верхней или нижней частями половины лица, может быть избыточное слезотечение

    Разное в нейрохирургии
  • 16.03.2012 4275 10
    Голопрозэнцефалия

    Отсутствие разделения телэнцефалического пузыря на два мозговых полушария. Степень отсутствия разделения варьирует от тяжелой алобарной до полулобарной и лобарной.

    Разное в нейрохирургии
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология