Синдромы вклинения при коме

16 Марта в 11:54 1724 0
По классическим представлениями симптомы вклинения вызываются давлением смещенного в жесткие отверстия черепа (вклинение) мозгового вещества (в результате действия объемного образования или повышенного ВЧД) на другие структуры ЦНС. Эти представления подвергаются критике на основании гипотезы о том, что вклинение может быть эпифеноменом, который развивается уже позднее в патологическом процессе и не является причиной наблюдаемых изменений. Как бы то ни было, модели вклинения используются в качестве полезного приблизительного описания.

Имеется несколько синдромов вклинения, 5 из которых являются наиболее частыми:

1. центральное (транстенториальное) вклинение (см. ниже)

2. височное вклинение (крючка височной доли) (см. ниже)

3. вклинение поясной извилины: поясная извилина может вклиниваться под фалькс (т.н. вклинение под фалькс). Обычно протекает бессимптомно до тех пор, пока не происходит перегиб ПМА и ее окклюзия, что приводит к двустороннему инфаркту лобных долей. Обычно является сигналом угрожающего транстенториального вклинения

4. верхнее вклинение мозжечка

5. вклинение миндалин мозжечка
(1, 2 — супратенториальное вклинение, 4, 5 — инфратенториальное вклинение)

Кома при супратенториальном объемном образовании

Центральное и височное вклинениея вызывают разные формы рострально-каудального ухудшения. Центральное вклинение приводит к последовательному повреждению диэнцефалона, среднего мозга, моста и продолговатого мозга. «Классические» признаки повышенного ВЧД (повышенное АД, брадикардия, изменения характера дыхания) обычно наблюдаются при поражениях ЗЧЯ, однако могут отсутствовать при медленно развивающихся супратенториальных образованиях.

Различие между центральным и височным вклинениями провести трудно, когда нарушения достигают среднего мозга и более низких отделов. Определение локализации поражения на основании дислокационного синдрома является ненадежным.

Клинические признаки для различия между височным и центральным вклинениями
  • нарушения уровня сознания наблюдаются в раннем периоде при центральном вклинении и в позднем при височном вклинении
  • височное вклинение редко приводит к декортикационной ригидности
Дифференциальный диагноз причин супратенториального вклинения

1. сосудистые: НМК, ВМК, САК
2. воспалительные: абсцесс мозга, субдуральная эмпиема, герпетический энцефалит
3. опухолевые: первичные или mts
4. травматические: ЭДГ, СДГ, вдавленный перелом черепа

Кома при инфратенториальном объемном образовании

NB: очень важно выявить пациентов с первичными поражениями ЗЧЯ, т. к. они могут потребовать проведения неотложного оперативного вмешательства.

Дифференциальный диагноз причин инфратенториального вклинения

1. сосудистые: инфаркт ствола мозга (включая окклюзию ОА), инфаркт мозжечка или гематома
2. воспалительные: абсцесс мозжечка, центральный миелинолизис моста, энцефалит ствола мозга
3. опухолевые: первичные или mts
4. травматические: ЭДГ или СДГ

Верхнее вклинение мозжечка

Иногда наблюдается при объемных образованиях ЗЧЯ, может быть усугублено вентрикулостомией. Червь мозжечка поднимается выше намета, сдавливает средний мозг, может сдавливать ЗМА → инфаркт. Может сдавливать водопровод → ГЦФ.

Вклинение миндалин мозжечка

Миндалины мозжечка вклиниваются в БЗО, сдавливают продолговатый мозг → остановку дыхания. Обычно быстро наступает смертельный исход.

Наблюдается как при супра-, так и при инфратенториалных объемных образованиях или при ↑ ВЧД. Может быть спровоцировано ЛП. Во многих случаях может быть просто давление на ствол мозга без истинного вклинения. Имеются случаи значительного вклинения миндалин в БЗО при сохраненном сознании пациента.

М. Гринберг 
Нейрохирургия
Похожие статьи
  • 31-03-2012 5163 57
    Хирургическое лечение болезни Паркинсона

    Исторические сведения. До появления эффективных препаратов для лечения болезни Паркинсона (БП) использовали хирургические методы. Ранним вариантом операции была перевязка передней ворсинчатой артерии. В связи с вариабельностью зоны ее кровоснабжения изменения часто выходили за пределы желаем...

    Разное в нейрохирургии
  • 26-03-2012 5067 39
    Кривошея

    Форма дистонии, приводящая к нарушению контроля за положением головы (если вовлечены также плечи и туловище, то дистония является более правильным названием)

    Разное в нейрохирургии
  • 16-03-2012 4983 39
    Агенезия мозолистого тела

    Дефект образования комиссуры возникает на 2 нед после зачатия. Мозолистое тело образуется от головного конца к валику, поэтому в большинстве случаев может быть передняя часть без валика. 

    Разное в нейрохирургии
показать еще