Водно-электролитный баланс при хирургическом вмешательстве

19 Марта в 14:11 1223 0


Жидкость в организме распределяется в двух секторах: внеклеточном и внутриклеточном. Объём внутриклеточной жидкости составляет примерно две трети массы тела человека. Внеклеточная жидкость находится внутри сосудистого русла и в интерстициальном пространстве. Внутрисосудистый сектор представлен жидкостью, циркулирующей внутри сосудов, он характеризуется ОЦК. У взрослого человека ОЦК составляет приблизительно 5—6 л. В свою очередь ОЦК подразделяется на объём циркулирующей плазмы, равный примерно 3 л, и объём циркулирующих эритроцитов, составляющий около 2—3 л. Интерстициальная жидкость, в том числе и лимфа, находится в пространстве, окружающем клетки. Её объём у взрослого человека достигает 11 — 12 л. 

К внеклеточному сектору относится также жидкость, находящаяся в полостях тела, так называемая трансцеллюлярная жидкость. Это спинномозговая, перикардиальная, плевральная, синовиальная и внутриглазная жидкости, а также жидкость, находящаяся в просвете кишечника. Общий её объём составляет около 1 л.

Каждый сектор отделён друг от друга полупроницаемой мембраной, через которую и происходит перемещение жидкости и электролитов. Перемещение жидкости через мембраны осуществляется благодаря следующим механизмам: диффузии, фильтрации, активного транспорта и осмоса. С помощью диффузии растворённые частицы перемещаются по концентрационному градиенту, т.е. из области с большей концентрацией в сторону меньшей. Под фильтрацией понимают переход жидкости из области с большим гидростатическим давлением в сторону меньшего давления. 

Активный транспорт позволяет перемещать вещества из области низкой концентрации в область высокой. С помощью этого механизма многие растворимые вещества (ионы натрия, калия, водорода, аминокислоты) через клеточную мембрану попадают в клетки. Осмос характеризуется движением жидкости через полупроницаемую мембрану из области низкой осмоляльности в область высокой. Следует запомнить, что при снижении осмоляльности внеклеточной жидкости происходит перемещение жидкости из внеклеточного пространства в клетки с развитием клеточного отёка. Увеличение осмоляльности внеклеточной жидкости сопровождается перемещением жидкости из внутриклеточного пространства во внеклеточное. В результате развивается клеточная дегидратация. 

Потеря жидкости 

Потеря жидкости из верхних отделов ЖКТ происходит при обильной, часто неукротимой рвоте, постоянной активной аспирации содержимого желудка через желудочный зонд, свищах двенадцатиперстной и начальных отделов тонкой кишки. При этом теряется изотоническая жидкость, имеющая в своём составе ионы натрия, калия, хлора и водорода. Содержимое нижних отделов кишечника также в основном изотонично и содержит ионы натрия, калия и бикарбонаты. Потери жидкости из этих отделов наблюдают при диарее, через кишечные свищи, при «запущенной» низкой кишечной непроходимости, они могут достигать нескольких литров в сутки.

Нарушения водного баланса 

Нарушения водного баланса вызываются внешними и внутренними потерями жидкости и их патологическим перемещением внутри жидкостных пространств организма. К внешним (видимым) относят потерю жидкости при мочевыделении, рвоте, диарее, отток её наружу по различным дренажам, желудочному или назоинтестинальному зонду, свищам. Внутренние перемещения возможны при развитии отёка травмированных и инфицированных областей, а также в просвет ЖКТ. Ту область тела, куда временно перемещается и где накапливается жидкость, называют третьим пространством. Примером внутреннего перемещения служит накопление жидкости в брюшной полости при перитоните, в плевральной — при плеврите и эмпиеме плевры, в просвете кишечника — при его парезе, острой кишечной непроходимости, мезентериальном тромбозе. Развивающиеся при этом нарушения водного баланса сопровождаются выраженными электролитными и белковыми нарушениями во всех жидкостных пространствах организма. 


Нарушение обмена жидкости в организме называют дисгидрией. Различают синдром дефицита жидкости (дегидратацию) и избытка жидкости (гипергидратацию), которые, в свою очередь, подразделяются на вне- и внутриклеточную, а в зависимости от показателя осмоляльности — на гипотоническую, изотоническую и гипертоническую.

Для описания процессов перемещения жидкости используют ещё одно понятие: осмоляльность — величина осмотического давления, которое образуется растворёнными ионами. Осмоляльность внеклеточной жидкости зависит от концентрации ионов натрия, глюкозы и мочевины и характеризуется числом мосмолей растворённого вещества, содержащегося в 1 л растворителя. Чем концентрация растворённых субстанций больше, тем выше осмоляльность. 

В организме величина осмоляльности во всех жидкостях (внеклеточного и внутриклеточного секторов) одинакова (закон изоосмоляльности) и стремится поддерживаться на постоянном уровне. Поэтому при её повышении или снижении в каком-либо пространстве жидкость всегда будет перемещаться в сторону большей осмоляльности, стремясь уменьшить её. В частности, при повышении осмоляльности плазмы начнётся перемещение жидкости из интерстициального, а затем и клеточного сектора (с развитием его дегидратации) в сосудистый. И, наоборот, при снижении осмоляльности плазмы жидкость начнёт выходить в интерстициальный, а затем и в клеточный сектор с развитием клеточного отёка. 

Осмоляльность плазмы — величина достаточно постоянная и колеблется от 285 до 295 мосмоль/кг. Снижение осмоляльности внеклеточной жидкости сопровождается перемещением воды через клеточную мембрану в клетки с развитием их отёка (гипоосмоляльный синдром), и наоборот, повышение осмоляльности внеклеточной жидкости (гиперосмоляльный синдром) ведёт к перемещению жидкости из клеток в интерстициальное пространство. Развивается клеточная дегидратация. 

В клинической практике величину осмоляльности определяют с помощью специального прибора — осмометра, принцип работы которого заключается в регистрации точки замерзания исследуемой жидкости. Чем выше осмоляльность, тем ниже точка замерзания раствора. Величину осмоляльности можно также рассчитать по специальной формуле, согласно которой
Осмоляльность плазмы = 2 х Na (мэкв/л) + 
+ глюкоза (мг%)/18 + мочевина (мг%)/2,8, 
где: Na (мэкв/л) — концентрация ионов натрия в плазме; 
глюкоза (мг%) — концентрация глюкозы в плазме; 
мочевина (мг%) — концентрация мочевины в плазме; 

Разность между измеренной и рассчитанной величинами осмоляльности носит название дискриминанта осмоляльности, увеличение которой указывает на наличие неучтённых осмотически активных веществ и может указывать на нарастание эндотоксемии.

Савельев В.С.
Хирургические болезни
Похожие статьи
  • 20.03.2013 11867 21
    Профилактика послеоперационных осложнений

    Различные осложнения послеоперационного периода существенно ухудшают состояние больных, пролонгируют период госпитализации и могут быть непосредственной причиной летальности. Следует обратить особое внимание на то, что предвидеть возможность послеоперационных осложнений и предпринимать меры для их п...

    Разное в медицине
  • 19.03.2013 10520 18
    Стадии и классификация шока

    Шок представляет собой динамический процесс, начинающийся с момента действия фактора агрессии, который приводит к системному нарушению кровообращения, и при прогрессировании нарушений заканчивающийся необратимыми повреждениями органов и смертью больного.

    Разное в медицине
  • 18.03.2013 8559 31
    Развитие отечественной хирургии в XX веке

    Огромные успехи, которых добилась хирургия в XIX веке, стали прологом её невиданного прогресса в следующем, XX столетии. Диагностические и лечебные возможности клинической медицины и хирургии неуклонно росли, и в результате естественной дифференциации из хирургии выделились гинекология, урология, оф...

    Разное в медицине
показать еще
 
Общее в медицине