Увеличение СОЭ. Диагностические исследования, оценка

23 Ноября в 21:12 501 0


Диагностические исследования

Объем дополнительных лабораторных исследований устанавливается на основании тяжести симптомов заболевания и данных, полученных при сборе анамнеза и физикальном обследовании.

Если жалобы, клинические симптомы и данные анамнеза указывают на какую-либо определенную причину повышения СОЭ, то лабораторное исследование должно проводиться в том же направлении.

Если же у больного имеются симптомы патологии, но очевидной причины повышения СОЭ не обнаруживается, показано дальнейшее обследование, однако использование дополнительных сложных или инвазивных методов нецелесообразно до тех пор, пока с помощью простых методов не удается определить направление диагностического поиска.

Zacharski и Kyle, исследуя в клинике Мейо больных с показателем СОЭ не менее 100 мм/ч, у 251 из 263 больных смогли поставить диагноз или по крайней мере обнаружить убедительное направление диагностики на основании сбора анамнеза, физикального обследования, определения уровня гемоглобина, числа лейкоцитов, формулы крови, данных рентгенограммы грудной клетки и анализа мочи.

У 12 больных диагноз был установлен с помощью дополнительных методов обследования: у 6 больных — на основании электрофореза белков плазмы, у 8 больных — на основании анализа костного мозга, у 2 больных — на основании исследования азота мочевины.

Необходимо отметить, что эти авторы исследовали отобранную группу больных, среди которых инфекции составили только 8%, а у 58% больных обнаружились злокачественные опухоли. Abengowe, исследуя, популяции амбулаторных и стационарных больных в больнице общего профиля, обнаружил, что с помощью микробиологического исследования мочи, крови, мокроты, клинического анализа крови, рентгенограммы грудной клетки, внутривенной пиелографии удается обнаружить причину повышения СОЭ у большинства больных.

Ford и соавт., исследуя в терапевтическом отделении общего профиля больных с показателем СОЭ не менее 100 мм/ч, обнаружили, что с помощью тщательного сбора анамнеза и физикального обследования можно предположить диагноз у большинства больных.

Если же диагноз остается неясным, эти авторы рекомендуют сделать общий анализ крови, исследовать азот мочевины, электролиты плазмы, состав белков плазмы, анализ мочи, провести посев мочи и мокроты, электрокардиографию и рентгенографию грудной клетки.

С помощью такой тактики можно поставить диагноз у 54% больных и у 41% больных определить показания для использования других, более сложных методов исследования. На практике диагностическая тактика врача в значительной степени зависит от условий, в которых он работает.

Таким образом, диагностический подход к оценке больных с повышенным СОЭ остается пока эмпирическим, хотя при выборе методов исследования следует полагаться в первую очередь на данные анамнеза и физикальнoгo обследования.

Оценка

Для установления причины повышения СОЭ необходимы данные тщательно собранного анамнеза, подробного физикального обследования и ограниченные лабораторные результаты. Полученные данные объединяются, сравниваются и сопоставляются с клинической характеристикой заболеваний, перечисленных в табл. 147.

Касаясь дифференциальной диагностики, нам представляется более целесообразным не описывать детально каждое из заболеваний, а рассмотреть подробно дифференциально-диагностический подход. Клиническая характеристика заболеваний достаточно подробно изложена в литературе.

Один из диагностических алгоритмов для больного с увеличенной СОЭ представлен на рис. 179. Если при этом нет никаких клинических симптомов, то врач оказывается в довольно сложной ситуации выбора.



Схема диагностического подхода в случае увеличения СОЭ
Рис. 179. Схема диагностического подхода в случае увеличения СОЭ.


Следует ли подвергать потенциально здорового человека подробному обследованию, что сопряжено с расходами и беспокойством? И напротив, может ли врач не предпринимать обследования, если существует вероятность обнаружения потенциально серьезного и поддающегося лечению заболевания?

В подобных случаях мы рекомендуем вместо подробного обследования регулярные осмотры больного. Использование определения СОЭ у субъективно здоровых лиц для выявления скрытых заболеваний не оправдано данными литературы и не соответствует критериям, предъявляемым к скрининг-тестам.

Как упоминалось выше, наличие патологической СОЭ не всегда доказывает наличие заболевания (см. табл. 145). Даже если предположить, что у больного, не предъявляющего жалоб, имеется заболевание, проявляющееся лишь повышением СОЭ, всегда важно представить, что даст врачу подробное обследование данного больного и потенциальное точное установление нозологического диагноза.

Если у больного злокачественное заболевание, повышение СОЭ может быть признаком метастатического процесса. При отсутствии жалоб установление диагноза метастатического процесса не даст никакой надежды на излечение заболевания и вызовет значительною психологическую травму.

Если у больного инфекционный процесс, то отсутствие клинической симптоматики заставляет усомниться в его клинической значимости, в этих случаях лечение необязательно, достаточно лишь наблюдения за клиническим течением заболевания.

При коллагенозе установление точного нозологического диагноза, как правило, не изменит проводимую терапию, поскольку полное излечение заболевания обычно невозможно, а операция чаще всего проводится симптоматически.

Настойчивое продолжение обследования у больных, не предъявляющих жалоб и не имеющих клинических симптомов, само по себе сопряжено с определенным риском. Чем старательнее врач ищет заболевание, тем более вероятно, что он его найдет, независимо от того, существует ли оно на самом деле, и даже если оно существует, является ли оно причиной увеличенной СОЭ.

Сам процесс установления точного нозологического диагноза может оказывать отрицательное действие на больного. Подробное обследование больного, предъявляющего жалобы, оправдано, так как в этом случае врач, не гарантируя успеха, пытается установить причину жалоб больного и устранить ее.

Если же человек не предъявляет никаких жалоб, то ситуация совершенно другая: в этом случае врач, предлагая обследование, заведомо гарантирует больному улучшение состояния в случае обнаружения заболевания. Следовательно, если улучшение невозможно, то дальнейшее обследование может оказать на больного отрицательное действие.

Таким образом, при обследований лиц с отсутствием жалоб и увеличенным СОЭ мы рекомендуем избегать подробного обследование до тех пор, пока у больного не появятся какие-либо жалобы. Если врач все же предпочитает подробно обследовать больного, то он должен сознавать диагностические ограничения результатов анализа СОЭ и проводить минимум дополнительных методов обследования.

Список лабораторных анализов в предлагаемом алгоритме лишь приблизительно определяет направление дальнейшего исследования.

Тейлор Р.Б.
Похожие статьи
  • 20.03.2013 11854 21
    Профилактика послеоперационных осложнений

    Различные осложнения послеоперационного периода существенно ухудшают состояние больных, пролонгируют период госпитализации и могут быть непосредственной причиной летальности. Следует обратить особое внимание на то, что предвидеть возможность послеоперационных осложнений и предпринимать меры для их п...

    Разное в медицине
  • 19.03.2013 10493 18
    Стадии и классификация шока

    Шок представляет собой динамический процесс, начинающийся с момента действия фактора агрессии, который приводит к системному нарушению кровообращения, и при прогрессировании нарушений заканчивающийся необратимыми повреждениями органов и смертью больного.

    Разное в медицине
  • 18.03.2013 8531 31
    Развитие отечественной хирургии в XX веке

    Огромные успехи, которых добилась хирургия в XIX веке, стали прологом её невиданного прогресса в следующем, XX столетии. Диагностические и лечебные возможности клинической медицины и хирургии неуклонно росли, и в результате естественной дифференциации из хирургии выделились гинекология, урология, оф...

    Разное в медицине
показать еще
 
Общее в медицине