Особые диагностические приемы при постановке диагноза

18 Марта в 13:42 2304 0


Тактический диагноз 

Для начала лечения больного далеко не всегда необходим точный клинический диагноз с определением нозологической формы заболевания. Во многих ситуациях хирургу важно в первую очередь определить тактику ведения пациента. При этом хирург располагает по существу четырьмя вариантами.  
  • Экстренная операция.
  • Срочная операция после предоперационной подготовки.
  • Плановая операция.
  • Консервативное лечение. 

Тактический диагноз с выделением ведущего синдрома 

Тактический диагноз с выделением ведущего синдрома играет особо важную роль в неотложной абдоминальной хирургии при острых болях в животе. Выявление определённого синдрома даёт информацию о протекающем в организме патологическом процессе и тем самым позволяет, с одной стороны, направить в нужное русло диагностический поиск, а с другой — начать патогенетическое лечение ещё до установления точного клинического диагноза. Например, при выявлении у пациента синдрома желудочной диспепсии и дегидратации необходима немедленная инфузионная терапия для восполнения потерь воды и электролитов. 

В большинстве руководств приводится длинный список возможных причин острых болей в животе, нередко насчитывающий 20-30 заболеваний, начиная с острого аппендицита и заканчивая такими экзотическими причинами, как порфирия или укус паука «чёрная вдова». Опытный хирург при осмотре больного с острой болью в животе даже и не подумает перебирать в уме весь подобный список «наиболее вероятных» причин абдоминального болевого синдрома. Вместо этого он попытается свести множественные этиологические факторы острых болей в животе к небольшому числу синдромов, каждый из которых диктует определённый образ действий:
  • боль в животе и признаки внутреннего кровотечения;
  • перитонит;
  • кишечная непроходимость;
  • гинекологическое заболевание;
  • урологическое заболевание;
  • терапевтическое заболевание. 
Каждому пациенту с острыми болями в животе срочно проводят обзорную рентгенографию брюшной полости, анализ крови, включающий подсчёт количества лейкоцитов, уровень гемоглобина и сывороточной амилазы, а также общий анализ мочи. Эти рутинные лабораторные тесты имеют определённое диагностическое значение, быстро выполняются, не слишком дороги и часто делаются ещё до осмотра больного хирургом. 

Выявляющийся на обзорной рентгенограмме свободный газ в брюшной полости в большинстве случаев свидетельствует о перфорации гастродуоденальной язвы и значительно реже — о перфорации толстой кишки. Наличие газа и уровней жидкости в кишечнике свидетельствует о кишечной непроходимости. 

УЗИ брюшной полости обладает незаменимой способностью диагностики острого холецистита. Оно весьма демонстративно в распознавании внутрибрюшной жидкости — будь это кровь, гной или асцит. УЗИ также хорошо выявляет аневризму брюшной аорты, повреждение паренхиматозных органов, патологию гениталий, кишечную непроходимость, широко используется для обнаружения расширения почечной лоханки при обтурации мочеточника камнем. 

В трудных клинических ситуациях для уточнения диагноза при острых болях в животе используют лапароскопию, которая может обеспечить визуальный органоспецифический диагноз и тем самым позволяет избежать напрасной лапаротомии. 

Боль в животе и признаки внутреннего кровотечения 

Это наиболее драматичные проявления «острого живота». Пациенты, как правило, бледны и адинамичны, с сильной болью в животе и снижением артериального давления (АД). Вызвать это состояние могут три наиболее вероятных причины: разрыв паренхиматозного органа при травме, разрыв аневризмы брюшной аорты и прервавшаяся внематочная беременность. Единственно возможным вариантом ведения больного в этом случае является немедленная операция, при которой и уточняется клинический диагноз. В данной ситуации у хирурга часто нет времени на дополнительное обследование и подготовку к операции. 

Перитонит 

Клиническая картина распространённого перитонита проявляется болями по всему животу и тяжёлой интоксикацией. Пациент обычно малоподвижен, его живот доскообразно напряжён, отмечаются значительное усиление болезненности и непроизвольная защитная реакция на поверхностную пальпацию и сотрясение брюшной стенки. При этом нет необходимости в определении симптома Щёткина—Блюмберга. Для выявления признаков раздражения брюшины достаточно попросить больного покашлять или очень нежно перкутировать его живот. Наиболее частые причины распространённого перитонита — перфоративная гастродуоденальная язва, прободной аппендицит и перфорация толстой кишки. Больному, у которого при физикальном исследовании выявляется чёткая картина распространённого перитонита, не нужны дополнительные диагностические исследования, так как ему всё равно показана лапаротомия после кратковременной предоперационной подготовки. 

Кишечная непроходимость 

Кишечная непроходимость проявляется сильными схваткообразными болями в центре живота, его вздутием, рвотой, задержкой стула и газов. Рвота и схваткообразные боли более характерны для тонкокишечной непроходимости, а резкое вздутие живота, задержка стула и газов — для толстокишечной. Обзорная рентгенография и УЗИ брюшной полости — лучшие методы диагностики этого синдрома. 


Главная проблема при кишечной непроходимости заключается не в установлении точного нозологического диагноза, а в выборе соответствующей тактики лечения. Существует два пути ведения таких пациентов: консервативное и оперативное (после предоперационной подготовки). Если у пациента в анамнезе были хирургические вмешательства на брюшной полости, то вполне правомочен предварительный диагноз спаечной кишечной непроходимости. Первоначально таким больным проводят консервативное лечение — инфузионную терапию, введение назогастрального зонда с целью декомпрессии верхних отделов ЖКТ, очистительную или сифонную клизму. 

При безуспешности консервативной терапии в течение 2—3 ч выполняют операцию. Появление признаков раздражения брюшины и гипертермии, нарастание лейкоцитоза делают показания к лапаротомии абсолютными. При толстокишечной непроходимости диагноз не может быть поставлен только с помощью обзорной рентгенографии брюшной полости. Для уточнения диагноза обычно используют колоноскопию или ирригоскопию. Как правило, механическая толстокишечная непроходимость требует оперативного вмешательства после адекватной предоперационной подготовки. 

Терапевтические заболевания 

Среди обширного круга нехирургических причин, которые могут приводить к острым болям в животе (гастроэнтерит, колит, дизентерия и др.), хирург должен постоянно иметь в виду абдоминальную форму инфаркта миокарда и диабетический кетоацидоз. Если необоснованная лапаротомия при других заболеваниях может быть досадной хирургической оплошностью, то необоснованная операция у больного с нераспознанным инфарктом миокарда или диабетической прекомой может стать фатальной ошибкой, избежать которую надо стремиться любой ценой. 

Динамическое наблюдение 

В некоторых трудных клинических ситуациях часто лучший диагностический тест — время. Наблюдение за состоянием пациента помогает оценить динамику симптомов, уточнить диагноз и определить тактику лечения. Вместе с тем динамическое наблюдение приносит пользу только в том случае, если врач знает, на что следует обращать внимание. К подобному диагностическому приёму обычно прибегают при состояниях, непосредственно не угрожающих жизни пациента и не требующих неотложных лечебных мероприятий, а также в тех случаях, когда точный диагноз невозможно установить без использования инвазивных, трудно переносимых пациентом исследований. 

Пробное лечение 

Иногда лучшее диагностическое средство — пробное лечение (terapia exjuvantibus). В ряде случаев специфическую терапию можно начинать, основываясь только на предварительном диагнозе, а уточнение его отложить до того момента, когда станет ясна реакция больного на такое лечение. Положительная клиническая динамика является важным маркёром эффективности избранного лечебного подхода и подтверждает предварительный диагноз. Такой диагностический подход следует использовать осторожно и при активном участии больного. Как и при динамическом наблюдении, больной должен быть ориентирован, за какими особенностями своего состояния следить, когда и что сообщать врачу. 

Диагностическая операция 

Хирургические заболевания почти всегда диагностируются с использованием современной диагностической техники. Но существуют ситуации, при которых операция остаётся единственным средством подтвердить или исключить опасное для жизни больного заболевание или его осложнение. 

Алгоритмы диагностики 

Принимая во внимание несовершенство человеческой памяти и способностей к анализу, предложены компьютерные варианты диагностики и использование алгоритмов. Алгоритмы диагностики разработаны для целого ряда наиболее распространённых симптомов и синдромов. 

Скрининговые исследования 

В настоящее время врачи всё чаще пытаются выявить болезнь ещё до появления симптомов (на доклинической стадии) с помощью специальных тестов. Для доклинической диагностики разработаны программы по направленному активному выявлению ряда заболеваний у пациентов групп риска. Особенно часто этот приём используют для выявления злокачественных образований, поскольку излечение этих пациентов возможно лишь на ранних стадиях заболевания. Примером может служить регулярное УЗИ или рентгеновская маммография у женщин старше 35 лет. Таким путём можно выявить опухоль молочной железы за 1—2 года до появления первых клинических признаков. 

Врач может прийти к одному и тому же диагнозу различными путями, однако эффективнее и быстрее работает тот, кто тщательно выбирает отправные точки в диагностике. Логический анализ всех клинических проявлений болезни в их динамике, способность врача увязать пёстрый набор клинических признаков страдания в единое целое и рациональное использование специальных методов исследования лежат в основе правильной и своевременной диагностики большинства заболеваний. В сложных клинических случаях диагностический процесс базируется не только на общих логических принципах, использующих современные технологические достижения, но и на интуитивных элементах хирургического мышления и часто остаётся исключительной сферой интеллекта и рук хирурга.

Савельев В.С.
Хирургические болезни
Похожие статьи
  • 20.03.2013 11879 21
    Профилактика послеоперационных осложнений

    Различные осложнения послеоперационного периода существенно ухудшают состояние больных, пролонгируют период госпитализации и могут быть непосредственной причиной летальности. Следует обратить особое внимание на то, что предвидеть возможность послеоперационных осложнений и предпринимать меры для их п...

    Разное в медицине
  • 19.03.2013 10545 18
    Стадии и классификация шока

    Шок представляет собой динамический процесс, начинающийся с момента действия фактора агрессии, который приводит к системному нарушению кровообращения, и при прогрессировании нарушений заканчивающийся необратимыми повреждениями органов и смертью больного.

    Разное в медицине
  • 18.03.2013 8577 31
    Развитие отечественной хирургии в XX веке

    Огромные успехи, которых добилась хирургия в XIX веке, стали прологом её невиданного прогресса в следующем, XX столетии. Диагностические и лечебные возможности клинической медицины и хирургии неуклонно росли, и в результате естественной дифференциации из хирургии выделились гинекология, урология, оф...

    Разное в медицине
показать еще
 
Общее в медицине