Нарушение баланса электролитов при хирургическом вмешательстве

19 Марта в 14:25 1117 0


Любые нарушения водного баланса часто сопровождаются изменениями электролитного состава крови, наиболее важными из которых являются содержание ионов калия, натрия, хлора и магния. Нарушение содержания ионов натрия в плазме (гипернатриемия или гипонатриемия) тесным образом связано с гиперосмоляльным или гипоосмоляльным синдромом.

Дефицит ионов калия 

Дефицит ионов калия характеризуется снижением концентрации этого иона в плазме (в норме его величина в плазме колеблется от 3,5 до 5,5 ммоль/л) при нормальном, сниженном или повышенном содержании его в клетках. Причины дефицита ионов калия у больных с хирургической патологией, как правило, связаны с его потерей при рвоте (декомпенсированный стеноз привратника, высокая кишечная непроходимость) и в результате применения слабительных средств. Клинически дефицит ионов калия проявляется нарушением сердечного ритма с развитием пароксизмальной предсердной тахикардии, возникновением атонии кишечника и желудка.

Дефицит ионов калия целесообразно подтвердить несколькими методами. Изучение анамнеза позволяет получить ценные данные о причинах, которые могут привести к гипокалиемии. ЭКГ выявляет следующие нарушения: снижение сегмента ST ниже изолинии, уплощение зубца Г, появление зубца U. Для точности интерпретации полученных данных необходим динамический контроль за изменениями ЭКГ. При лабораторном исследовании выявляют снижение концентрации ионов калия ниже нижней границы нормы. На дефицит ионов калия также указывает метаболический алкалоз, при развитии которого концентрация ионов калия в плазме уменьшается. Полиурия, стимуляция мочевыделения фуросемидом также сопровождаются гипокалиемией.

Дефицит ионов калия корригируют с помощью внутривенной инфузии калийсодержащих растворов. Их следует вводить в вену медленно капельно, так как быстрое поступление ионов калия в кровоток может привести к остановке сердца. Противопоказанием для назначения калийсодержащих растворов являются анурия, гиперкалийурия, декомпенсированный ацидоз.

Гиперкалиемия 

Гиперкалиемия характеризуется повышением уровня ионов калия в плазме выше 5,5 мэкв/л. Концентрация ионов калия в плазме выше 6 мэкв/л опасна для жизни, а 11 — 12 мэкв/л смертельна. Причины гиперкалиемии в хирургической клинике заключаются в избыточном введении препаратов калия при недостаточном мочеотделении, избыточном освобождении ионов калия из тканей при респираторном или метаболическом ацидозе, ожоговой болезни, размозжениях тканей, синдроме длительного раздавливания, дегидратации, гемолизе.

Первый сигнал, свидетельствующий о гиперкалиемии, — появление желудочкового ритма, позже развивается мерцание желудочков и происходит остановка сердца в диастоле. Со стороны ЖКТ она проявляется спастическими болями в животе, рвотой и диареей. Диагноз гиперкалиемии устанавливают на основании данных лабораторного исследования (концентрация ионов калия в плазме выше 5,5 мэкв/л), изменений ЭКГ (высокий узкий остроконечный зубец Т, расширение комплекса QRS за счёт расширения зубца S, начало сегмента ST ниже изолинии, атриовентрикулярный ритм, экстрасистолия).

Терапию гиперкалиемии следует начинать немедленно. При выраженном увеличении концентрации ионов калия в плазме с нарушением сердечного ритма внутривенно в качестве антагониста вводят раствор глюконата или хлорида кальция. С целью перемещения ионов калия в клетки начинают внутривенное введение высококонцентрированного раствора глюкозы с инсулином. Развитие декомпенсированного метаболического ацидоза требует введения ощелачивающих растворов (гидрокарбонат натрия, трометамол). С целью увеличения выведения ионов калия почками начинают стимуляцию мочевыделения фуросемидом. При отсутствии эффекта от проводимой терапии и нарастании концентрации ионов калия в плазме следует прибегнуть к проведению гемодиализа.

Дефицит ионов кальция 

Дефицит ионов кальция можно констатировать при снижении его уровня ниже 2,2 мкмоль/л. Кальций представлен в организме в виде трёх форм: ионизированной, связанной и комплексной. В клинической практике особый интерес представляет ионизированная форма.

Причины гипокальциемии различны. Наиболее часто она связана с гипоальбуминемией. Снижение функций паращитовидных желёз или их ошибочное удаление при оперативном вмешательстве на щитовидной железе, дефицит витамина D, нарушение всасывания ионов кальция после гастрэктомии и обширных резекций кишечника, диарей, переливания большого количества цитратной крови также ведут к гипокальциемии. 


Клинически этот синдром представлен тоническими судорогами поперечно-полосатой мускулатуры и проявляется в виде «руки акушера», «сардонической улыбки», «конской стопы», ларингоспазма, болей в животе, запоров. При физикальном обследовании отмечают положительный симптом Труссо, который проверяют следующим образом: при наложении на руку манжеты для определения АД и удерживании её в раздутом состоянии на уровне систолического давления в течение 2—3 мин у больного развивается индуцированный ишемией запястный спазм. Характерен также положительный симптом Хвостека: сокращение лицевой мышцы и мышцы века при раздражении лицевого нерва путём поколачивания лица непосредственно перед ухом. Хроническая гипокальциемия вызывает истончение кожи, поперечную исчерченность ногтей, выраженный кариес. 

Выявление гипокальциемии требует немедленного внутривенного введения глюконата или хлорида кальция. При введении препаратов кальция больному, получающему сердечные гликозиды, необходимо помнить о повышении чувствительности миокарда к ионам кальция и возможном возникновении желудочковой экстрасистолии, фибрилляции желудочков и асистолии.

Гиперкальциемия 

Гиперкальциемия чаще всего возникает при повышенной продукции паратиреоидного гормона. Клинически гиперкальциемия проявляется слабостью, анорексией, тошнотой, рвотой, летаргией, снижением возбудимости нервно-мышечного аппарата, для которой характерны гипотония поперечно-полосатой мускулатуры, атония ЖКТ с мучительными запорами и метеоризмом. На ЭКГ выявляют укорочение сегментов ST и QT. Гиперкальциемия проявляется также отложением кальция в органах и тканях с образованием кальцификатов (например, камней в почках). Умеренная, протекающая бессимптомно гиперкальциемия не требует проведения терапии. Тяжёлая гиперкальциемия требует немедленной коррекции, которая заключается во внутривенном введении раствора глюкозы, изотонического раствора хлорида натрия с последующей стимуляцией диуреза.

Гипомагниемия 

Нормальное содержание магния в плазме составляет 0,75-1,6 ммоль/л. В хирургической практике снижение концентрации магния (гипомагниемия) по отношению к нижней границы нормы — не такая уж и редкость. Основные причины, ведущие к гипомагниемии, связаны с повышенной потерей этого иона. В частности, потери жидкости по свищам из верхних отделов ЖКТ, диарея, полиурия ведут к снижению содержания ионов магния в плазме. Гипомагниемия также возникает при нарушении всасываемости в кишечнике (синдром мальабсорбции), у больных, страдающих хроническим алкоголизмом, циррозом печени, острым панкреатитом. Клинические проявления гипомагниемии довольно разнообразны. 

Наиболее характерные симптомы связаны со спазмом гладкой мускулатуры и проявляются в виде ларинго-, бронхо- или пилороспазма, спазма сфинктера Одди, анального сфинктера, дискинезии жёлчных протоков. Отмечаются также судороги мышц затылка, верхних и нижних конечностей, жевательной мускулатуры. Диагноз гипомагниемии ставят на основании лабораторных данных и клинической картины. Лечение заключается в назначении и введении магнийсодержащих растворов. Больным с почечной недостаточностью введение препаратов магния из-за высокой опасности развития гипермагниемии противопоказано. 

Гипермагниемия 

Гипермагниемия характеризуется повышением концентрации ионов магния в плазме выше 1,6 ммоль/л. Основные причины гипермагниемии: почечная недостаточность, повышенный катаболизм белка, избыточное введение магния. Клиническая симптоматика гипермагниемии проявляется слабостью, снижением мышечного тонуса, тошнотой, рвотой, болями в животе, снижением АД, сонливостью, комой. При повышении концентрации ионов магния в плазме выше 7—8 ммоль/л развивается паралич дыхательной мускулатуры. Терапия гипермагниемии заключается в прекращении введения магнийсодержащих растворов и стимуляции мочевыделения.

Савельев В.С.
Хирургические болезни
Похожие статьи
  • 20.03.2013 11879 21
    Профилактика послеоперационных осложнений

    Различные осложнения послеоперационного периода существенно ухудшают состояние больных, пролонгируют период госпитализации и могут быть непосредственной причиной летальности. Следует обратить особое внимание на то, что предвидеть возможность послеоперационных осложнений и предпринимать меры для их п...

    Разное в медицине
  • 19.03.2013 10545 18
    Стадии и классификация шока

    Шок представляет собой динамический процесс, начинающийся с момента действия фактора агрессии, который приводит к системному нарушению кровообращения, и при прогрессировании нарушений заканчивающийся необратимыми повреждениями органов и смертью больного.

    Разное в медицине
  • 18.03.2013 8577 31
    Развитие отечественной хирургии в XX веке

    Огромные успехи, которых добилась хирургия в XIX веке, стали прологом её невиданного прогресса в следующем, XX столетии. Диагностические и лечебные возможности клинической медицины и хирургии неуклонно росли, и в результате естественной дифференциации из хирургии выделились гинекология, урология, оф...

    Разное в медицине
показать еще
 
Общее в медицине