Заместительная гормональная терапия

19 Декабря в 11:11 2569 0


В последние годы для коррекции патологических симптомов менопаузы, связанных с дефицитом эстрогенов и прогестерона (нейро-вегетативные симптомы, риск сердечно-сосудистых заболеваний, развитие остеопороза, атрофия слизистых, урогенитальные симптомы) широко используется заместительная гормональная терапия. 

Показания к заместительной гормональной терапии: 
  • нейро-вегетативные расстройства (приливы жара, ночные поты, депрессии, нарушения сна); 
  • урогенитальные нарушения (диспареуния, сухость во влагалище, учащенное мочеиспускание, дизурия, недержание мочи); 
  • ишемическая болезнь сердца; 
  • остеопороз. 
Пациентки, нуждающиеся в заместительной гормональной терапии: 
  • женщины перименопаузального возраста; 
  • женщины с преждевременным выключением функции яичников; 
  • женщины старшей постменопаузальной возрастной группы с системными нарушениями; 
  • женщины с отягощенным соматическим статусом. 
Заместительная гормональная терапия может быть монофазной (в непрерывном режиме используются препараты, содержащие фиксированную дозу гормонов — Ливиал, Эстрофем, Клиогест, Премарин, Дивигель, Менорест, Дерместрил, Гинодиан-депо, Прогинова), и двух-, трехфазной, имитирующей гормональный статус физиологического менструального цикла, но в более низких концентрациях гормонов (Климен, Климонорм, Дивина, Дивитрен, Циклопрогинова, Трисеквенс, Фемостон). 

В перименопаузальный период предпочтителен выбор лекарственных соединений с последовательным включением прогестинов в циклическом режиме для поддержания регулярных циклов. После нескольких первых лет постменопаузы предпочтительно избегать менструальноподобных выделений и поэтому фиксированная комбинация эстрогенов и прогестинов чаще назначается в непрерывном режиме. 

Продолжительность лечения: от 2—3 до 10 лет. 

Механизм действия препаратов для заместительной гормональной терапии

1) Взаимодействуя с рецепторами эстрогенов в гипоталамусе, приводят к снижению выброса гонадолиберина и, соответственно, лютеинизирующего (ЛГ) и фоликулостимулирующего (ФСГ) гормонов. Снижение выброса гонадотропинов ведет к устранению психоэмоциональных и вегетососудистых нарушений, обусловленных снижением продукции эстрогенов с одновременным увеличением секреции ФСГ и ЛГ. 

2) Коррекция урогенитальных расстройств: сухость и зуд во влагалище, дизурические явления и недержание мочи, диспареуния, рецидивирующие влагалищные инфекции. Биологический эффект эстрогенов при урогенитальных расстройствах, вне зависимости от способа применения, включает: 
  • пролиферацию влагалищного эпителия с увеличением кариопикнотического индекса и индекса созревания; 
  • увеличение количества лактобацилл, гликогена и снижение pH влагалищного содержимого; 
  • улучшение кровоснабжения стенки влагалища, увеличение транссудации в просвет влагалища; 
  • улучшение кровоснабжения всех слоев уретры, восстановление ее мышечного тонуса, пролиферацию уретрального эпителия и увеличение количества уретральной слизи; 
  • повышение давления в средней части уретры до величин, превышающих давление в мочевом пузыре, что препятствует развитию стрессорного недержания мочи; 
  • улучшение трофики и сократительной активности мышц детрузоров мочевого пузыря; 
  • улучшение кровообращения, трофики и сократительной активности мышц и коллагеновых волокон тазового дна; 
  • стимулирование секреции иммуноглобулинов парауретральными железами, что вместе с увеличением количества уретральной слизи создает биологический барьер, препятствующий развитию восходящей мочевой инфекции. 
3) Защитное влияние эстрогенов на костную ткань: 
  • активация синтеза кальцитонина; 
  • блокада активности паратгормона посредством снижения его синтеза или снижения чувствительности остеобластов; 
  • снижение чувствительности костной ткани к рассасывающему действию метаболитов витамина Д3; 
  • активация процессов гидроксилирования витамина Д3 в почках и превращение его в активную форму 1,25-дигидрокальциферол; 
  • усиление всасывания кальция в кишечнике; 
  • снижение катаболического эффекта тироксина за счет усиления синтеза тиреоглобулина; 
Защитное влияние гестагенов на костную ткань проявляется в виде прямого воздействия через специфические рецепторы на остеобластах и опосредованно путем блокады рецепторов к глюкокортикоидам и снижения их ингибиторного эффекта на костную ткань. 


4) Механизм действия эстрогенов в снижении риска сердечно-сосудистых заболеваний: 
  • влияние на метаболизм липопротеинов; снижение атерогенного профиля (снижение ЛПНП, повышение уровня ЛВП, снижение уровня общего холестерина, антиоксидантный эффект на липиды, усиление обмена ЛПОНП); 
  • прямое действие на рецепторы к эстрогенам, вазоактивные пептиды, простогландины, обменные процессы в соединительной ткани (снижение резистентности сосудистого кровотока, повышение индекса резистентности и индекса пульсации сосудов, увеличение секреции простациклина, снижение выработки тромбоксана, эффект антагониста кальция, повышение релаксирующего фактора эндотелия); 
  • действие на углеводный обмен (повышение чувствительности к инсулину, увеличение секреции инсулина поджелудочной железой, нормализация теста на толерантность к глюкозе, снижение уровня глюкозы). 
Абсолютные противопоказания к назначению ЗГ:
  • рак молочной железы; 
  • рак эндометрия; 
  • коагулопатии; 
  • нарушения функции печени; 
  • тромбофлебит; 
  • маточное кровотечение неуточненного генеза; 
Возможные побочные эффекты
  • со стороны ЦНС — головная боль, мигрень, перемены настроения; 
  • со стороны половой системы — нагрубание молочных желез, изменения либидо, влагалищные кровотечения; гиперплазия эндометрия — в основном для эстроген-содержащих препаратов; 
  • со стороны ЖКТ — диспепсические расстройства, тошнота, спазм гладкой мускулатуры ЖКТ; 
  • со стороны ССС — тромбозы и тромбэмболии, повышение АД; 
  • прочие — повышение массы тела, отеки, аллергические реакции.
Избранные лекции по акушерству и гинекологии 
Под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова, Л.Д. Белоцерковцевой
Похожие статьи
показать еще
 
Акушерство и гинекология