Стандартный «классический» метод ЭКО

19 Декабря в 9:09 1610 0


Показаниями для проведения лечения методом ЭКО («классический вариант») являются: 
  • абсолютное трубное бесплодие, связанное с удалением обеих маточных труб по поводу трубных беременностей, сактосальпинксов различной этиологии, опухолевидных образований труб и др.; 
  • стойкое трубное и трубно-перитонеальное бесплодие, обусловленное необратимой окклюзией маточных труб (или единственной оставшейся трубы), и/или спаечным процессом в малом тазу, связанным с хроническими воспалительными заболеваниями внутренних половых органов, а также с перенесенными операциями на органах малого таза, при бесперспективности дальнейшего консервативного или хирургического лечения бесплодия; 
  • эндокринное бесплодие, при невозможности достижения беременности с помощью гормонотерапии в течение 6 месяцев и более; 
  • бесплодие, обусловленное эндометриозом органов малого таза, при безуспешности других видов лечения в течение 2 лет и более; 
  • бесплодие, обусловленное мужским фактором: олиго-, астено-, тератозооспермия I—II степени или их комбинация; 
  • идиопатическое бесплодие продолжительностью более 2 лет, установленное после использования всех современных методов обследования, включая лапароскопию; 
  • сочетание указанных форм бесплодия. 
Распределение причин бесплодия, повлекших за собой применение методики ЭКО, представлено в табл. 1. 

Таблица 1
Распределение причин бесплодия при ЭКО (данные Международного регистра результатов лечения бесплодия методами ВРТ, 1998) 

Причины бесплодия

Обобщенные данные по всем странам мира

Россия

Только трубный фактор

38,8%

53,8%

Другой, только женский фактор

11,2%

24,2%

Только мужской фактор

17,8%

4,8%

Много факторов

18,3%

16,9%

Необъяснимое бесплодие

14,0%

0,2%


Стандартный «классический» метод ЭКО состоит из следующих этапов. Отбор пациентов основан на представлении, что этот метод не является панацеей в лечении бесплодия и должен использоваться лишь в тех случаях, когда достижение беременности с помощью других методов невозможно или предыдущие усилия в этом направлении не привели к желаемому результату. Поэтому при отборе таких пациентов следует базироваться на данных их предварительного общеклинического обследования и результатов дополнительных исследований: гистеросальпингографии, тестов функциональной диагностики, спермограммы мужа, УЗИ органов малого таза, лапароскопии, изучения гормонального статуса. 

В настоящее время считается, что ЭКО может быть эффективным практически при любой форме инфертильности. Противопоказаниями к его применению следует считать: 
  • состояния, связанные с перспективой возникновения опасности для здоровья и жизни пациентов (тяжелые соматические и инфекционные заболевания, при которых противопоказаны оперативные вмешательства, беременность и роды); 
  • психические заболевания, препятствующие воспитанию детей или существенно затрудняющие его; 
  • наличие (в том числе в анамнезе) пограничных и злокачественных новообразований яичников или злокачественных опухолей другой локализации. 
Основной задачей программы экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов (ЭКО и ПЭ) является получение большого числа зрелых, жизнеспособных преовуляторных ооцитов, способных к оплодотворению in vitro. Для этого проводят стимуляцию суперовуляции. 

В период освоения и изучения возможностей метода предпринимались попытки получения преовуляторных ооцитов в спонтанных циклах. Время предстоящей овуляции прогнозировали по пику лютеонизирующего гормона (ЛГ) (измеряли уровень ЛГ в моче через 3—5 часов) либо имитировали пик ЛГ введением хорионического гонадотропина (ХГ) при достижении фолликулом диаметра 18—20 мм. 

Эффективность метода ЭКО в спонтанных циклах составляет 8%. В настоящее время получение преовуляторных ооцитов для ЭКО в спонтанных циклах проводится достаточно редко и выполняется только в тех ситуациях, когда стимуляция суперовуляции противопоказана (склонность к формированию кист яичников; операции по поводу кист яичников в анамнезе; рецидивирующие гиперпластические процессы эндометрия, миома матки, генитальный эндометриоз). 

Эффективность ЭКО в стимулированных циклах значительно выше (20—30% возникновения беременностей на перенос). Показатель наступления беременности возрастает при переносе более одного эмбриона. 

Суперовуляцию можно стимулировать различными препаратами прямого или опосредованного действия. Наибольшее распространение получили препараты синтетических нестероидных антиэстрогенов — кломифена-цитрат (КЦ) и его аналоги: клостильбегит, кломид, перготайм, серофен; а также препараты, содержащие естественные ФСГ и ЛГ, выделенные из мочи женщин в постменопаузе (ЧМГ): пергонал, неопергонал, хумегон, меногон, а также средства, содержащие только ФСГ: метродин, урофоллитропин, фертинорм, пурегон (рекомбинантный фолликулостимулирующий гормон). 

Наиболее простой, безопасной и дешевой является стимуляция суперовуляции аналогами кломифена-цитрата. Однако применение этих схем стимуляции суперовуляции в современных условиях следует ограничить в связи с недостаточной эффективностью (4—12%), обусловленной сохранением высокого уровня ЛГ, часто возникающим «паразитарным» пиком ЛГ и антиэстрогенным действием на эндометрий. 

В последние годы наиболее широкое применение получили препараты ЧМГ (человеческие менопаузальные гонадотропины). Введение ЧМГ способствует усилению процесса фолликулогенеза, если стимуляция овуляции начинается в раннюю фолликулиновую фазу. Стимуляция овуляции гонадотропинами проводится 10—15 дней, начиная со 2—3 дня менструального цикла. Широко внедрены в клиническую практику комбинированные схемы применения ЧМГ и аналогов КЦ. Введение препаратов ЧМГ производится либо одновременно на фоне приема КЦ, либо последовательно, когда прием КЦ прекращается. Эта более мягкая схема используется при СПКЯ (синдром поликистозных яичников), чтобы уменьшить число развивающихся фолликулов. С этой же целью при СПКЯ используется чистый ФСГ. 

Имеется опыт стимуляции препаратами ЧМГ после лечения даназолом (данол, дановал, даноген). Лечение даназолом применяется у пациенток с эндометриозом или со склонностью к образованию кист в яичниках. Эти препараты оказывают преимущественно антигонадотропное действие. Эффективность программы ЭКО при использовании только препаратов ЧМГ не превышает 15—20%. 

В настоящее время среди схем стимуляции суперовуляции предпочтение отдается режиму стимуляции с помощью а-ГнРГ (агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона) (85%). В России каждая 3 попытка ЭКО включает в себя стимуляцию овуляции с участием а-ГнРГ. Применение аналогов гонадолиберина повышает эффективность программы ЭКО более чем в 2 раза. Эффективность наступления беременности из расчета на один перенос эмбрионов в полость матки при использовании а-ГнРГ составляет примерно 40%. При постоянном введении агонистов а-ГнРГ снижается чувствительность (происходит десинтитизация) рецепторов клеток аденогипофиза, что позволяет добиться блокады гонадотропной активности и вторичной функции гонад (так называемая медикаментозная кастрация). Это позволяет унифицировать стартовые условия фолликулогенеза, обеспечивает вступление в фазу активного роста большего числа фолликулов, а также предотвращает «паразитарный» выброс ЛГ. 

Наиболее широко применяется так называемая длинная схема, когда введение а-ГнРГ начинается с середины лютеиновой фазы предыдущего цикла (19—22 день) введением депо-декапептила или золадекса, или ежедневными инъекциями декапептила до дня введения ХГ. При наступлении полной блокады секреции эстрадиола (100—50 пкмоль/л) (2—5 день цикла) начинается стимуляция роста фолликулов введением ЧМГ. 


Таким образом, не существует общепринятой схемы стимуляции суперовуляции в программе ЭКО. 

Схемы стимуляции суперовуляции представлены в табл. 2. 

Таблица 2
Схемы стимуляции суперовуляции

Схема стимуляции суперовуляции

Режим введения препаратов

Стимуляция суперовуляции аналогами кломифена

КЦ в дозе от 50 до 100 мг/сут с 4—5 по 8—9 день цикла

Комбинированная схема КЦ + ЧМГ

КЦ 100 мг/сут со 2—3 дня цикла в течение 5 дней; одновременно ЧМГ по 1—3 ампулы в/м на 2, 4, 6 или 3. 5, 7 день цикла, а далее ежедневно

КЦ 100 мг/сут с 5 по 9 день цикла, с 9 дня — ЧМГ по 2—3 ампулы ежедневно

«Чистая схема»

ЧМГ со 2—3 дня цикла по 1—3 ампулы ежедневно или через день

Стимуляция суперовуляции с помощью а-ГнРГ

декапептил по 0,1 мг или 0,5 мг п/к с 19—23 дня; одновременно со 2—3 дня цикла ЧМГ (см. «чистую схему»)

декапептил-депо 3,75 мг или золадекс 3,6 мг однократно в/м или п/к на 21 день цикла, далее используется «чистая схема»


Гормональный мониторинг позволяет определять концентрацию эстрадиола (Е2) в течение лечебного цикла. Это дает возможность оценить функциональную зрелость фолликулов и ооцитов и определить момент введения разрешающей (овуляторной) дозы ХГ 5—10 тыс. ЕД (Профази, Прегнил), который имитирует пик эндогенного ЛГ и ведет к окончательному созреванию ооцитов перед овуляцией. Обычно концентрация Е2 в крови в это время составляет около 300 пг/мл из расчета на каждый фолликул диаметром 15 мм и более. По данным ультразвукового мониторинга, применяемого для слежения за ростом фолликулов и эндометрия в динамике, этому моменту соответствует диаметр лидирующего фолликула 18—19 мм и толщина эндометрия 9—10 мм. 

Трансвагинальная пункция фолликулов и получение преовуляторных ооцитов под контролем УЗИ является важным этапом, который проводится спустя 35—36 часов после введения ХГ. 

Основные принципы технологии, применяемой на эмбриологическом этапе программы ЭКО, следующие. 
  • Получение фолликулярной жидкости, содержащей ооциты. 
  • Выделение комплекса ооцит — клетка кумулюса (окружающие ооцит фолликулярные клетки) из фолликулярной жидкости пунктированного фолликула и перенос в питательную среду. 
  • Микроскопический контроль стадии созревания ооцитов по состоянию клеток кумулюса. 
  • Выделение прогрессивно подвижной фракции сперматозоидов из эякулята методом центрифугирования. 
  • Инсеминация ооцитов путем введения в среду 50— 100 тыс. спермиев на 1 ооцит. 
  • Удаление стеклянным капилляром с поверхности зигот фолликулярного эпителия через 18 ч культивирования. 
  • Контроль оплодотворения по наличию 2 пронуклеусов в ооците. 
  • Культивирование эмбрионов в течение 48 ч. 
  • Отбор эмбрионов с лучшей морфологией, более продвинутых по стадии дробления. 
  • Перенос эмбрионов с помощью катетера в полость матки. 
Перенос эмбрионов (ПЭ) в матку осуществляется трансцервикально с помощью катетера спустя 2—3 суток после получения ооцитов. Немалым залогом успеха ЭКО является перенос не одного, а нескольких эмбрионов, оптимально — 3, поскольку перенос большего числа эмбрионов не имеет клинических преимуществ, так как возрастание риска наступления многоплодной беременности соответственно ведет к повышению частоты перинатальных потерь.

Поддержка лютеиновой фазы. Дефект лютеиновой фазы, выражающийся в снижении выработки эстрадиола и прогестерона из-за неполноценности состояния желтого тела, может возникать после извлечения содержимого фолликулов за счет сопутствующей аспирации клеток гранулезы. Такое явление требует проведения коррекции путем назначения соответствующих гормонов (препаратов ХГ, оказывающих стимулирующее действие на эндокринную функцию желтого тела, или препаратов прогестерона). 

Диагностика наступившей беременности может быть проведена в ранние сроки лабораторными методами, начиная с 12—14 дня от момента ПЭ (обнаружение трофобластического b-глобулина или b-субъединицы ХГ в крови или моче). Наряду с традиционными лабораторными методами могут быть использованы (для ранней диагностики наступившей беременности) особенности изменения концентрации АМГФ (α2-микроглобулин фертильности) в сыворотке крови уже с 10-го дня после ПЭ. Концентрация АМГФ более 45 мг/л в это время позволяет судить о наступившей имплантации эмбрионов с высокой степенью достоверности. Через 3 недели после переноса эмбрионов возможна эхо-графическая диагностика плодного яйца. 

Таким образом, технология лечения методом ЭКО представляется весьма сложной. Это подчеркивает необходимость более целенаправленного отбора пациентов для ЭКО, правильной коррекции программы в процессе лечения, а также прогнозирования результатов. 

Перенос гамет в маточные трубы (ГИФТ). Первые упоминания об успешном переносе гамет в маточные трубы относятся к началу 80-х гг., когда Asch осуществил перенос гамет лапароскопическим доступом в сочетании с выполнением первых этапов «классического» ЭКО. Преимущества этого метода заключаются в том, что при его применении отпадает необходимость в культивировании зигот и эмбрионов, недостатки — в невозможности установить факт оплодотворения при отсутствии беременности и теоретический риск повышения частоты возникновения трубной и гетеротопической беременности. В 1987 г. R. Janson впервые предложил переносить гаметы трансцервикально после катетеризации маточных труб со стороны полости матки. 

Показаниями для проведения лечения методом ГИФТ являются: 
  • бесплодие неясной этиологии; 
  • бесплодие, обусловленное эндометриозом органов малого таза; 
  • бесплодие, обусловленное цервикальным фактором при неэффективности лечения с помощью внутриматочной инсеминации спермой мужа в 4—6 циклах. 
Высокие результаты лечения бесплодия методом ГИФТ, по сравнению со стандартным ЭКО (50% и 30% соответственно), были отмечены в материалах XII ежегодной встречи ESHRE. Сообщалось, что особенно эффективно применение ГИФТ у супружеских пар с идиопатическим бесплодием. 

Перенос зигот в маточные трубы (ЗИФТ). В отличие от ГИФТ, сущность ЗИФТ заключается в переносе в маточные трубы не гамет, а зигот — преэмбрионов, возникших как следствие оплодотворения ооцитов in vitro. 

Основным морфологическим признаком зигот является наличие в яйцеклетке двух пронуклеусов — мужского и женского. Поэтому ЗИФТ, в отличие от ГИФТ, позволяет микроскопически установить факт оплодотворения, что имеет большое практическое значение, особенно при выраженной олигоастенозооспермии у мужа, неясном или иммунологическом бесплодии. 

Показания для лечения бесплодия методом ЗИФТ те же, что и для ГИФТ, но в сочетании с мужским фактором инфертильности. 

Техника переноса гамет и зигот при ГИФТ и ЗИФТ имеет свою специфику — это трансцервикальная катетеризация маточной трубы. Процедуру переноса при ЗИФТ и ГИФТ осуществляют под контролем трансабдоминального УЗИ. Всегда проводят катетеризацию только одной трубы (даже при наличии обеих проходимых) из-за опасности дополнительной травматизации. Число переносимых ооцитов или зародышей индивидуально и колеблется от 1 до 5. 

Частота наступления беременности из расчета на число лечебных циклов составляет 28,6% и на число переносов эмбрионов — 48,0%. Однако эти методы применяются сравнительно редко, так как число пациенток с неизмененными маточными трубами невелико.

Избранные лекции по акушерству и гинекологии 
Под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова, Л.Д. Белоцерковцевой
Похожие статьи
показать еще
 
Акушерство и гинекология