Программа донорских ооцитов. Суррогатное материнство. Интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида в ооцит

19 Декабря в 9:33 1015 0


Программа донорских ооцитов (ЭКО-ОД, Ovum donation)

Классический вариант ЭКО, предусматривающий использование ооцитов, извлеченных из собственных яичников женщины, не может быть применен при нефункционирующих яичниках или при их отсутствии. 

Показаниями для лечения бесплодия методом ЭКО-ОД считают такие ситуации, при которых невозможно получение собственных полноценных яйцеклеток. К таким состояниям относятся: 
  • дисгенезия гонад: чистая форма (кариотип 46ХХХ), смешанная форма (кариотип 46XY), синдром Шерешевского—Тернера (кариотип 45XО); 
  • синдром преждевременного истощения яичников; 
  • синдром ареактивных яичников;
  • посткастрационный синдром; 
  • отсутствие оплодотворения собственных яйцеклеток в предшествующих лечебных циклах ЭКО; 
  • естественная менопауза. 
Особенностями программы ЭКО-ОД являются, с одной стороны, воспроизведение у пациентки процессов, происходящих в эндометрии, характерных для здоровых женщин репродуктивного возраста, с другой — синхронизация стадии развития эмбрионов, образовавшихся после оплодотворения донорских ооцитов сперматозоидами мужа пациентки-реципиентки. Решение первой задачи достигается путем назначения заместительной гормонотерапии, а критериями для решения второй — УЗИ эндометрия и результаты гормонального мониторинга реципиентки, которые должны соответствовать стадии развития эмбриона, оцениваемого в днях после получения ооцитов у донора. 

При проведении заместительной гормонотерапии путем подбора дозы препаратов стремятся добиться концентрации прогестерона и Е2 в сыворотке крови, соответствующей нормальному менструальному циклу в различные его дни. 

При наступлении беременности, диагностируемой путем определения ХГ в крови и УЗИ органов малого таза, заместительную гормонотерапию в программе Ovum donation продолжают до 100—120 дня (от 1 дня последней менструации), варьируя дозы препаратов с учетом нормальных значений эстрадиола и прогестерона в различные сроки беременности. 

Схема заместительной гормонотерапии в программе ЭКО-ОД представлена в табл. 1. 

Таблица 1
Схема заместительной гормонотерапии в программе ЭКО-ОД 

Дни цикла

Доза эстрадиол валерата (мг per os)

Доза прогестерона (масляный раствор, мг в/м)

1-5

2

-

6-10

4

-

11-13

6-8

-

14-23

2

50-100

23-30

3

100


Особого внимания при наступлении беременности после,осуществления ЭКО-ОД заслуживают женщины, находившиеся ранее в постменопаузальном периоде. Не вызывает сомнения тот факт, что отбор пациенток в подобную программу должен проводиться самым тщательным образом, то есть в нее могут быть включены только соматически и психически здоровые женщины. Лишь в этом случае риск возникновения осложнений во время беременности будет минимальным. Рациональные схемы заместительной гормонотерапии, гибкая коррекция режимов и доз применяемых препаратов с учетом ультразвукового мониторинга и гормональных исследований, тщательное наблюдение во время беременности дают все основания ожидать ее благополучного завершения и рождения здорового ребенка. 

Суррогатное материнство

Этот метод вспомогательной репродукции позволяет иметь детей женщинам без матки и пациенткам с тяжелой соматической патологией, когда вынашивание беременности для них невозможно или противопоказано. Термином «суррогатная мать» принято называть женщину, которая вынашивает ребенка для бесплодной супружеской пары, являющейся его генетическими родителями. Реализация этой программы зависит не только от решения медицинских и юридических, но и морально-этических проблем. 

Интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида в ооцит (ИКСИ)

После успешного завершения предварительного исследования на животных в середине 80-х гг. в мире была начата разработка новых микроманипуляционных методов вспомогательной репродукции, в результате применения которых удалось найти пути решения проблемы транспорта сперматозоида в цитоплазму ооцита при тяжелых нарушениях сперматогенеза. 


Первоначально в таких случаях в качестве дополнительного этапа в «классической» программе ЭКО для достижения полноценной инсеминации и оплодотворения была использована техника частичного рассечения zona pellucida (PZD), а позже метод инъекции нескольких сперматозоидов в перивителиновое пространство (SUZI). Эти методы позволили повысить частоту оплодотворения при значительных изменениях показателей спермограммы лишь на 20% и характеризовались низкой частотой наступления беременности, не превышающей 3,0—7,0%. 

В 1992 г. Palermo и Van Steirteghem сообщили о существенном повышении частоты наступления беременности при лечении крайних степеней мужского бесплодия с использованием микроинъекции сперматозоида непосредственно в цитоплазму ооцита. В настоящее время ИКСИ рассматривается как метод, решающий большинство проблем мужского бесплодия, особенно в случае: 
  • критических нарушений сперматогенеза; 
  • ретроградной эякуляции при выраженных нарушениях качества и количества сперматозоидов; 
  • наличия антиспермальных антител; 
  • отсутствия оплодотворения в предшествующих 2 попытках «классической» процедуры ЭКО. 
ICSI проводят по стандартной методике: сначала обездвиживают сперматозоид, затем осуществляют иммобилизацию ооцита; инъекционную иглу вводят в цитоплазму, контролируя разрыв оолеммы частичной ее аспирацией, и инъецируют сперматозоид в центральную часть ооцита. 

По данным ряда авторов, при одинаковых показателях спермы (обычно олигоастенозооспермии III степени) и примерно одинаковом возрасте мужчин, частота наступления беременности уменьшается с увеличением возраста женщин. В связи с этим был сделан предположительный вывод о том, что возраст пациенток старше 40 лет и, соответственно, снижение качеств получаемых у них яйцеклеток является одним из основных препятствий для достижения значительного успеха при ИКСИ. 

Азооспермия, являясь крайней степенью мужской инфертильности, встречается примерно у 20% бесплодных мужчин и обусловлена как обструкцией семявыводящих путей, так и грубыми нарушениями сперматогенеза. В случаях бесперспективности оперативного восстановления проходимости семявыводящих путей при обструктивных формах зооспермии с середины 80-х гг. для получения сперматозоидов стали использовать открытую микрохирургическую биопсию, эпидидимальную аспирацию (MESA) и экстракцию сперматозоидов из ткани яичка (TESE), а в дальнейшем и закрытую технику — перкутанную (чрескожную) аспирацию сперматозоидов из придатка или яичка (PESA) для оплодотворения ооцитов в условиях стандарт-ной программы ЭКО.

Однако частота оплодотворения и наступления беременности оставались низкими и не превышали 20% и 9% соответственно. Лишь с внедрением метода ИКСИ и сочетание его с MESA, TESE и PESA открылись новые перспективы в лечении ранее безнадежных случаев мужского бесплодия. 

Несмотря на довольно обнадеживающие результаты применения ICSI при лечении бесплодия, обусловленного мужским фактором, необходимо подчеркнуть особое значение генетического скрининга инфертильных пациентов, нуждающихся в применении этого метода. Целым рядом исследований доказано, что мужчины с тяжелыми формами олигоастенотератозооспермии даже при нормальном кариотипе составляют группу высокого риска как носители различных генетических дефектов в половых клетках, которые могут передаваться потомству мужского пола, обусловливая в половозрелом возрасте аналогичную форму субфертильности или даже инфертильности у сыновей. 

Показана прямая корреляция между концентрацией сперматозоидов в эякуляте и частотой хромосомных аномалий, составляющих при нормозооспермии 2,2% и увеличивающейся до 5,1% — при олигозооспермии, 14,6% — при азооспермии и 20,3% — при необструктивной азооспермии. 

Более того, сама процедура выполнения ICSI, включающая аспирацию ооплазмы, несет потенциальный генетический риск в связи с возможным нарушением мейотического веретена, что может обусловливать более высокую частоту пороков в эмбрионах после ICSI, чем после классического оплодотворения in vitro. Принимая во внимание тот факт, что частота рождения детей с хромосомными аномалиями у инфертильных мужчин в 10 раз выше по сравнению с общей популяцией, где этот показатель составляет 0,6%, в случае наступления беременности после выполнения ICSI должна быть рекомендована пренатальная диагностика.

Избранные лекции по акушерству и гинекологии 
Под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова, Л.Д. Белоцерковцевой
Похожие статьи
показать еще
 
Акушерство и гинекология