Инсулинома

21 Января в 12:42 3325 0


Инсулинома — инсулинпродуцирующая опухоль, происходящая из β-клеток островков Лангерганса, обусловливающая развитие тощакового гипогликсмического синдрома (табл. 1). 

Таблица 1
Инсулинома

Этиология

В 85-90 % — солитарная доброкачественная опу­холь; в 10—15 % случаев опухоли множественные и крайне редко (1 %) расположены вне ПЖЖ (ворота селезенки, печень, стенка двенадцати­перстной кишки). В 10 % случаев встречается в рамках синдрома множественных эндокринных неоплазий 1 типа

Патогенез

Автономная гиперпродукция опухолью инсулина, независимо от уровня гликемии

Эпидемиология

Частота новых случаев 1 на 1 млн человек в год. Чаще всего диагностируется в возрасте от 25 до 55 лет

Основные клинические проявления

Сочетание адренергических и нейрогликопенических симптомов с последующим развитием стойкой неврологической симптоматики (сниже­ние интеллекта, психотические явления, амнезия и т.д.)

Диагностика

1. Проба с трехдневным голоданием

2. Топическая диагностика опухоли

Дифференциальная диагностика

Диффузная гиперплазия β-клеток островков ПЖЖ, токсическая гипогликемия, тяжелая органная недостаточность, крупные не-β-клеточные опухоли, постпрандиальный гипогликемический синдром

Лечение

Хирургическое: энуклеация опухоли, резекция части поджелудочной железы вместе с опухолью. При неоперабельных опухолях диазоксид, химиотерапия (стрептозотоцин)

Прогноз

Благоприятен при успешном удалении солитарной инсулиномы небольшого размера


Гипогликемнческий синдром — симптомокомплекс, развивающийся вследствие дисбаланса в системе поддержания уровня глюкозы в крови с развитием гипогликемии. 

Гипогликемией принято считать снижение концентрации глюкозы в крови ниже 2,2-2,5 ммоль/л, при этом уровень гликемии не всегда коррелирует с выраженностью клинической симптоматики. Наиболее часто гипогликемические расстройства развиваются в процессе лечения сахарною диабета, однако эти состояния к гипогликемическому синдрому не относятся и рассматриваются отдельно. 

Этиология 

В 85—90 % случаев солитарная доброкачественная опухоль. 

В 10-15 % случаев опухоли множественные, и крайне редко (1 %) расположены вне ПЖЖ (ворота селезенки, печень, стенка двенадцатиперстной кишки). Примерно 10 % инсулином встречается в рамках синдрома множественных эндокринных неоплазий 1 типа. 

Патогенез 

В основе патогенеза гипогликемического синдрома при инсулиноме лежит автономная, т.е. независимая от уровня гликемии гиперпродукция опухолью инсулина. 

У здорового человека длительное голодание приводит к снижению уровня глюкозы в крови до нижнего диапазона нормы. При этом отмечается значительное снижение уровня инсулина в крови вплоть до следовых концентраций. У больных с инсулиномами гликогенолиз подавлен опухолевым инсулином, и когда прекращается поступление глюкозы из ЖКТ в кровяное русло, создаются условия для развития гипогликемического приступа. В ответ на гипогликемию происходит выброс контринсулярных гормонов (катехоламины, кортизол, гормон роста), который обусловливает адренергическую симптоматику. 

Явления нейроглюкопении обусловлены снижением в крови уровня основного энергетического субстрата для головного мозга. Хроническая гипогликемия приводит к дистрофическим изменениям в ЦНС. 

Эпидемиология 

Инсулинома — редкое заболевание, частота новых случаев составляет 1 на 1 млн человек в год. Наиболее часто инсулинома диагностируется в возрасте от 25 до 55 лет. У детей наблюдается лишь 5 % от общего числа инсулином. 

Клинические проявления

  • Адренергические симптомы: дрожь, тахикардия, холодный пот, голод, страх, парестезии.
  • Нейрогликопенические симптомы: астения, речевые, зрительные, поведенческие нарушения, амнезия, снижение концентрации внимания, головная боль, сомноленция, судороги, параличи, кома. 

Набор и выраженность перечисленных симптомов в отдельно взятых случаях значительно варьируют. 

Это могут быть только адренергические или только нейрогликопенические симптомы, причем четкая зависимость их выраженности и последовательности развития по мере утяжеления гипогликемии отсутствует. Быстрое и значительное падение уровня гликемии сопровождается гипогликемическим шоком, который характеризуется выраженной адренергической симптоматикой и прогрессирующим нарушением сознания. Длительная гипогликемия и ее частые эпизоды приводят к необратимым изменениям в ЦНС, прежде всего в коре больших полушарий, проявления которых значительно варьируют от делириозных и галлюцинаторно-параноидных эпизодов до типичных эпилептических припадков, неизбежным исходом которых является стойкое слабоумие. 

Чаще всего приступы развиваются в ранние утренние часы, что связано с длительным перерывом в приеме пищи. 

Обычно больные просыпаются утром с трудом, сознание к ним возвращается медленно, длительное время они остаются дезориентированы, суетливы, действуют «как во сне», односложно или невпопад отвечают на вопросы. Приступ чаще всего заканчивается глубоким расстройством сознания, который купируется внутривенным введением глюкозы. Распространенное представление о повышенном аппетите у больных синсулиномой не всегда соответствует действительности. Обычно сами больные обнаруживают быстрый и выраженный эффект от приема пищи для предупреждения или купирования едва начавшегося приступа. 


Поэтому пациенты носят с собой мучное или сласти в качестве «лекарства», хотя особой потребности в пище не ощущают. У большинства пациентов с инсулиномой за время заболевания увеличивается масса тела, и нередко значительно — до 15-40 кг. 

Диагностика 

1. Проба с трехдневным голоданием, целью которой является провокация патогномоничной для инсулиномы триады Уиппла
  • возникновение приступов гипогликемии натощак; 
  • падение уровня глюкозы в крови ниже 2,5 ммоль/л во время приступа;
  • купирование приступа внутривенным введением глюкозы. 

Время начала голодания отмечается как время последнего приема пищи; допускается только питье воды. 

На протяжении пробы периодически проводится исследование содержания глюкозы в крови, инсулина и С-пептида. Более достоверно определение глюкозы в лабораторных условиях по сравнению с экспресс-методом при помощи глюкометра. Вначале пробы крови берутся каждые 6 ч, а при снижении уровня глюкозы ниже 3 ммоль/л этот интервал сокращается. Голодание прекращается в том случае, если уровень глюкозы падает ниже 2,5 ммоль/л и при этом имеются симптомы гипогликемии, которые в дальнейшем купируются внутривенным введением глюкозы. 

Прекращение теста только при наличии низкого уровня глюкозы в крови при отсутствии гипогликемической симптоматики неправомерно и снижает диагностическую ценность пробы. Если у пациента в течение 72 ч отсутствуют симптомы гипогликемии и снижение гликемии ниже 2,5 ммоль/л, проба прекращается, и ее результаты расцениваются как отрицательные. В большинстве случаев у больных с инсулиномой триада Уиппла развивается через 12—18 ч от начала теста (рис. 1). 

Содержание глюкозы и инсулина в крови во время пробы с трехдневным голоданием. А — в норме; Б — у пациента с инсулиномой. В норме после 12 ч голодания произошло значительное снижение уровня инсулина, а уровень глюкозы увеличился до 3,4 ммоль/л. При инсулиноме спустя 15-18 ч голодания гликемия снизилась до 2 ммоль/л. однако уровень инсулина продолжал нарастать на всем протяжении пробы, несмотря на развитие гипогликемического состояния
Рис. 1. Содержание глюкозы и инсулина в крови во время пробы с трехдневным голоданием. А — в норме; Б — у пациента с инсулиномой.
В норме после 12 ч голодания произошло значительное снижение уровня инсулина, а уровень глюкозы увеличился до 3,4 ммоль/л. При инсулиноме спустя 15-18 ч голодания гликемия снизилась до 2 ммоль/л. однако уровень инсулина продолжал нарастать на всем протяжении пробы, несмотря на развитие гипогликемического состояния

2. Топическая диагностика инсулиномы проводится только при положительной пробе с голоданием. 

Наибольшей ценностью обладают эндоскопическое исследование и интраоперационное УЗИ; при необходимости проводится ангиография с селективным забором крови из вен портальной системы. 

Дифференциальная диагностика 

Тощаковая гипогликемия в большинстве случаев обусловлена органической патологией, тогда как постпрандиальная — функциональными расстройствами работы вегетативной нервной системы и ЖКТ. 

Тощаковая гипогликемия 

1. Диффузная гиперплазия β-клеток островков ПЖЖ (незидиобластоз и микроаденоматоз островков Лангерганса) — диффузная или диссеминированная пролиферация островковых клеток с элементами трансформации протокового эпителия в β-клетки неизвестной этиологии. Встречается казуистически редко. Клинически протекает также как инсулинома. Диагноз устанавливается на этапе топической диагностики. Лечение подразумевает резекцию большей части (90 %) ПЖЖ. 
2. Токсическая гипогликемия (инсулин, препараты сульфонилмочевины, алкоголь, пентамидин, хинин, салицилаты и др.) Для артифициалъной гипогликемии, вызванной введением инсулина, характерен низкий уровень С-пептида. Наиболее сложна диагностика артифициального гипогликемического синдрома, вызванного приемом препаратов сульфонилмочевины, поскольку в данном случае будет определяться высокий уровень С-пептида. При этом может помочь определение метаболитов препаратов сульфонилмочевины в моче. 
3. Тяжелая органная недостаточность (печеночная, сердечная, почечная, сепсис). 
4. Крупные не-β-клеточные опухоли (печени, коры надпочечников, мезенхимомы). 
6. Постпрандиальный гипогликемический синдром: состояние после операций на ЖКТ (демпинг-синдром); идиопатическая постпрандиальная гипогликемия развивается без каких-либо видимых причин; наиболее сложна для диагностики и лечения. 

Лечение 

Хирургическое: энуклеация опухоли, резекция части поджелудочной железы вместе с опухолью. 

При неоперабельных злокачественных инсулиномах для предотвращения (урежения и снижения выраженности) гипогликемических состояний в ряде случаев эффективен диазоксид. При неоперабельных метастатических инсулиномах применяется химиотерапия стрептозотоцином, который обладает селективной токсичностью по отношению к β-клеткам ПЖЖ. 

Прогноз 

Наиболее благоприятен в случае успешного удаления солитарной инсулиномы небольшого размера; наихудший — при злокачественных инсулиномах.

Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.Ф.
Эндокринология
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия