Выбор способа пластики пахового канала

22 Ноября в 21:48 2559 0


В соответствии с основной доктриной герниологии выбор способа пластики пахового канала определяется степенью разрушения внутреннего пахового кольца и задней стенки пахового канала. Выбор способа пластики пахового канала у пациентов с различными типами грыж представлен в табл. 68-1.

Таблица 68-1. Выбор способа пластики пахового канала при паховой грыже

Тип грыжи по Nyhus (1993)

Способ пластики пахового канала
Тип I Пластика задней стенки пахового канала собственными тканями
Тип II Выбор: операции по Бассини и Шулдайсу.
Резерв: пластика синтетическим эксплантатом (по Лихтенштейну, PHS), при двусторонних грыжах - лапароскопическая герниопластика
Тип III Выбор: пластика синтетическим эксплантатом (по Лихтенштейну, PHS).
Резерв: при двусторонних грыжах - лапароскопическая герниопластика
Тип IV Выбор: пластика синтетическим эксплантатом (по Лихтенштейну, PHS).
Резерв: при значительных изменениях анатомии пахового канала - лапароскопическая герниопластика

При паховой грыже типа I надёжное пластическое укрепление пахового канала достигается собственными тканями. Из методов пластики задней стенки пахового канала при грыжевых образованиях этого типа целесообразны методики Бассини и Шулдайса. Их применение наиболее оптимально также и у пациентов с косыми паховыми грыжами с расширением внутреннего пахового кольца и сохранённой задней стенкой пахового канала (тип II). Как правило, это небольшие и не спускающиеся в мошонку грыжи с хорошо выраженной задней стенкой пахового канала, сохранность которой можно диагностировать при мануальном осмотре и во время ультразвукового сканирования. Основными недостатками методик Бассини и Шулдайса служат длительно сохраняющийся болевой синдром, ограничивающий раннюю активизацию пациента, и продолжительный период реабилитации.

У пациентов с косыми и прямыми паховыми грыжами типа III в большинстве случаев пластика задней стенки пахового канала местными тканями оказывается недостаточно эффективной. Основные причины рецидива при выполнении пластики местными тканями - вторичные атрофические и дистрофические изменения мышц и апоневротических образований, неизбежно возникающие при натяжении тканей. Лёгкое течение послеоперационного периода, быстрое восстановление пациентов и низкая частота рецидива заболевания привели к тому, что метод «без натяжения» тканей, предложенный I. Lichtenstein, стал доминирующим в лечении пациентов с паховой грыжей.



Отдельную группу составляют пациенты с двусторонними паховыми грыжами и наличием сопутствующей хирургической патологии, также требующей выполнения хирургической коррекции. В этих случаях предпочтительно использование лапароскопической герниопластики. Если невозможно использовать эндоскопическую технику применяют методику Лихтенштейна.

Основные сложности грыжесечения при рецидивных паховых грыжах (тип IV) - значительные изменения анатомии паховой области и дефицит собственных тканей, которые можно с уверенностью использовать при выполнении повторной пластики. В этих ситуациях применение пластики пахового канала собственными тканями сопровождается высокой частотой рецидива. При этом наибольшие технические трудности у хирурга возникают после пластики пахового канала по методу Постемпского. В лечении рецидивной-паховой грыжи наиболее оправданы методы укрепления пахового канала с использованием пластических материалов.

Выбор метода пластики синтетическим эксплантатом в этих случаях решается индивидуально. Однако применение при рецидивных грыжах проленовой герниосистемы (PHS) вызывает сомнение, что связано с высоким риском повреждения нижних надчревных и подвздошных сосудов при создании полости в предбрюшинном пространстве для размещения заднего лепестка протеза. Сложности, связанные с манипуляциями в условиях рубцового процесса, исключаются при использовании лапароскопической операции.

При рецидивных грыжах после пластики по Лихтенштейну предпочтительнее использовать лапароскопическую герниопластику, а в случае рецидива после эндоскопической герниопластики повторную операцию целесообразно выполнять из традиционного доступа. Это связано с тем, что при применении лапароскопического доступа из-за наличия плотных рубцовых изменений в области эксплантата возможно возникновение значительных трудностей во время выделения брюшинного лоскута и костно-апоневротических структур.

К абсолютным противопоказаниям для выполнения лапароскопической герниопластики относят беременность и сопутствующие заболевания, при которых невозможно проводить общую анестезию. Ожирение III-IV степени, а также спаечный процесс в брюшной полости рассматривают как относительные противопоказания.

Лапароскопическую герниопластику не следует выполнять при:
  • ущемлении грыжи;
  • скользящей грыже;
  • невправимой грыже;
  • пахово-мошоночной грыже;
  • косых паховых грыжах в сочетании с кистой семенного канатика или водянкой яичка.
B.C. Савельев, Н.А. Кузнецов, С.В. Харитонов
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия