Трансабдоминальная предбрюшинная пластика

09 Октября в 8:48 958 0


Наложение швов или скобок на прямую или косую грыжи еще до наложения сетки, вполне возможно, но связано с риском повреждения нерва и натяжения тканей и потому не рекомендуется. Простое закрытие дефекта швами (без сетки) имеет высокий процент рецидивирования (2.6%, Phillips). Наложение сетки на косые грыжевые дефекты без фиксации признано недостаточным, ввиду последующей дистальной миграции сетки и частого рецидивирования. Маленькие косые грыжи (типы I и II) можно корригировать, не производя значительной отсепаровки тканей, а только за счет локальной пластики грыжевого кармана или наложения синтетической сетки. 

Но следует знать, что ограничения в первоначальной отсепаровке повышают шанс последующего рецидивирования прямых грыж и делают более трудной повторную мобилизацию тканей. Последние данные говорят о том, что при больших грыжах пластика в два слоя имеет более низкий уровень рецидивов, чем однослойная пластика (1% против 3%). Мы описываем даюший хорошие результаты способ двухслойной пластики по Dudai, с использованием лоскута сетки в виде бабочки. 

Чтобы сформировать лоскут в виде бабочки, участок полипропиленовой сетки размерами 6х12 см складывается, как показано на рис. 1, и прошивается с одного конца также пропиленовой нитью 2-0. Каждая складка разрезается таким образом, чтобы соседние полоски не накладывались друг на друга и не соединялись вместе. В результате образуются 8 отдельных полосок и небольшой центральный участок.

Рис. 1.
Рис. 1.

Через большой порт лоскут вводится в брюшную полость, и его центр размешается в отверстии грыжи (рис. 2). Самая первая полоска крепится скобкой на 12 часах, латеральнее интактных надчревных сосудов или на месте их пересечения. Вторая полоска — выше и латеральнее дефекта, третья — латеральнее дефекта и выше подвздошно-лонного тракта. Четвертая полоска фиксируется к серпу прямой мышцы, пятая — к середине гребешковой связки (4-мм скобкой; скобка длиной 4.8 мм. которой крепятся все остальные полоски, может задеть кость гребешкового края и не сомкнуться должным образом). Три оставшиеся полоски накладываются медиальнее, латеральнее и над подвздошными и семенными сосудами, но не фиксируются.

Рис. 2.
Рис. 2.

Затем с помощью лигатуры (рис. 3) измеряется ширина отсепарованного участка, и вырезается лоскут сетки, немного больший, чем задняя паховая стенка (который перекроет дефект во все стороны не менее, чем на 2 см). Сетка вводится в брюшную полость через 11-мм порт непосредственно либо при помощи особого футляра. 

Рис. 3.
Рис. 3.

Можно применить красивый способ введения, предложенный Dudai. Для этого сетка сворачивается в виде двустволки, и один из стволов фиксируется временным швом. Сетку надо увлажнить, чтобы она прилипла к брюшине (рис. 4 А). Держа сверток за середину, хирург размещает его од лоскутами брюшины, в центре операционного поля, а затем разворачивает свободную половину свертка в медиальную сторону (рис. 4 Б и В).


Рис. 4.
Рис. 4.

Первая (4-мм) скобка накладывается на гребешковую связку сразу же медиальнее подвздошной вены и выносящего протока. На гребешковую связку, еще медиальнее, накладываются три дополнительные скобки (рис. 5). На все остальные края сетки накладываются 4.8-мм скобки. Они размещаются в области лобка, затем по широкой дуге над прямой и поперечной мышцами живота, с захватом поперечной фасции (рис. 6).

Для точного наложения скобок, особенно на завернутый верхний край сетки, нужен скобочник с подвижной головкой. Самую латеральную скобку, во избежание повреждения латерального нерва кожи бедра, следует наложить выше подвздошно-лонного тракта. Для уменьшения вероятности захвата нерва все латеральные скобки должны быть ориентированы вертикально. Подвздошно-паховый нерв может быть поврежден при глубоком наложении скобки возле латерального края дуги апоневроза. Если все же захват нерва происходит, — не исключено, что в дальнейшем может потребоваться снять захватившую скобку. Удаление скобки уменьшает боли. Найти такую скобку бывает нелегко, если только при первичной операции не производилась видеозапись, которую предварительно можно просмотреть. 

Рис. 5.
Рис. 5.

Рис. 6.
Рис. 6.

Вся внутрибрюшная нагрузка падает на поперечную фасцию, а не на мышцу. Фасция легко может быть захвачена скобкой. Мобилизация и круговое выделение структур семенного канатика представляет опасность для этих структур. Это делать необязательно, если над сосудами оставляется длинный лоскут сетки.

В область произведенной отсепаровки тканей, перед сшиванием лоскутов брюшины или сразу после, можно ввести местный анестетик продленного действия. Внутрибрюшное давление снижается до 6-8 мм. рт. ст., что позволяет уменьшить натяжение краев брюшины, и эти края соединяются скобками (рис. 7). Скобки накладывать легче, но при этом остаются промежутки, в которые может проникать кишечник. 

Рис. 7.
Рис. 7.

Полное параллельное соединение «край к краю» можно получить при помощи клипс. Есть сведения о нескольких случаях ущемления кишечника в области соединения краев брюшины с развитием последующей кишечной непроходимости. Способ наложения клипс показан на рис. 8. После выхода из наркоза, пациента можно отпустить домой вечером этого же дня или на следующий день.

Рис. 8.
Рис. 8.

Винд Г. Дж.
Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия