Радикальная дуоденопластика в хирургии осложненных дуоденальных язв

14 Декабря в 16:45 3759 0


Какими бы убедительными ни были аргументы в пользу рекомендуемой хирургической коррекции, оппоненты едины во мнении, что на роль «идеальной» может претендовать реконструкция, способная полностью восстановить функционирующую структуру.

Holle F., 1970

Исторический экскурс.

История развития дуоденопластики сравнительно молода. Первый ее шаг сделал в 1971 г. Norman С. Tanner, который для устранения язвенного дуоденального стеноза использовал известные пилороразрушающие приемы Heineke-Mikutich и Finney.

Выполнение этих манипуляций ниже привратника позволило сохранить привратник и назвать способ дуоденопластикой. Техническая детализация аналогичного способа с описанием приемов, предупреждающих повреждение привратника, выполнена в 1972 г. и Т. Kennedy.

Однако на современном этапе развития органосохраняющих технологий операцию Таннера—Кеннеди нельзя отнести к идеальной из-за значительных недостатков метода: оставление осложненной язвы — патоморфологической основы хронизации или ее рецидивирования; сохранение патологической фиксации привратника и луковицы двенадцатиперстной кишки (ДПК); неизбежное натяжение в швах при больших размерах язвенного очага; ригидность создаваемого непрерывным швом просвета кишки; неизбежное повреждение привратника, его кровоснабжения и иннервации при околопривратниковой локализации язвы; опасность повреждения магистральных сосудов, желчных и панкреатических протоков при прошивании низких кровоточащих язв.

Следующим этапом повышения эффективности органосохраняющих операций закономерно стала необходимость разработки технологий радикального удаления язвенного очага.

Первый вариант решения этой задачи предложили Heiwing и Неутапп в 1978 г. в виде резекции сегмента ДПК на уровне осложненной язвы. В дуодено-дуоденальный анастомоз включался нижний край кратера язвы, выведенной за просвет ДПК.

В сущности, выполнялась подпилорическая широкая сегментарная резекция луковицы с конце-концевым дуоденальным анастомозом.

Этот способ хотя и устранил ряд недостатков, однако предполагал неоправданное удаление неизмененных стенок луковицы, недостаточно мобилизовались адаптируемые стенки ДПК, допускалось оставление края язвенного очага на дуоденальной стенке и включение его в анастомоз, сохранялась высокая вероятностью рубцовой фиксации к кратеру язвы задней стенки луковицы с привратником.

В настоящее время на роль идеальной технологии хирургического устранения осложненных язв ДПК может претендовать только радикальная мостовидная и сегментарная дуоденопластика (Оноприев В.И. и соавт, — патенты и многочисленные публикации с 1980 г. до 2002 г.).

Гистотопография осложненных дуоденальных язв.

Современная реконструктивная хирургия осложненных язв двенадцатиперстной кишки требует детального изучения их патоморфологических особенностей (Черноусое А.Ф., 1983).

Кровотечение, перфорация, стеноз, пенетрация и другие угрожающие жизни осложнения, как правило, развиваются уже на базе выраженных, т.е. сформировавшихся стенотических рубцово-язвенных деформаций ДПК (Оноприев В.И., 1995). В общем механизме формирования стенотических рубцово-язвенных деформаций участвуют сегментарный спазм, воспалительный отек и рубцово-спаечный процесс (Kerlund A., 1921; Clairmant, 1923; Фанарджян В.И., 1964 и др.).

44.1.jpg

Рис. 1. Схема функционального стеноза двенадцатиперстной кишки: 1 — пилорический жом; 2 — сегментарное кисетное сужение двенадцатиперстной кишки; 3 — язва — первичная шпора кисетного стеноза; 4 — удвоенные стенки луковицы — вторичная шпора стеноза (постъязвенный псевдопривратник); 5 — наружный спаечный перипроцесс; 6 — боковые кисеты псевдодивертикулов

Первоначально сужающее ДПК кольцо состоит из двух морфологически разных частей: первичной шпоры — язвы-рубца и вторичной шпоры — удвоения стенки ДПК, возникающего в результате втяжения ее контрлатеральным спазмом в просвет ДПК к язвенному очагу с последующей фиксацией основания вторичной шпоры наружным рубцово-спаечным кольцом (рис. 1).

Удвоенная стенка двенадцатиперстной кишки — псевдопривратник после фиксации снаружи перипроцессом теряет способность к расправлению и расширению, но сохраняет способность к спазмам, т.е. к уменьшению просвета ДПК. Функциональный стеноз при дуоденальных язвах — обязательная начальная стадия развития рубцового стеноза.

Защитный сегментарный спазм стенки ДПК на уровне язвы сначала формирует псевдопривратник, который постенно сужаясь и рубцуясь, берет на себя функцию привратника, последний из-за ненадобности дилатируется, хотя признаков декомпенсации желудка еще долго нет.

Рубцовым сегментарный стеноз — это сегментарное рубцово-спаечное поле язвы, распространяющееся от пенетрирующей язвы, как снаружи по серозному слою, так и внутристеночно, захватывая гюдслизисгые и мышечные слои псевдопривратника, замыкается в кольцо, которое постепенно сужается (рис. 2).

При острых язвах, непосредственно вокруг прогрессирующего язвенного дефекта (зоны некроза — тканевой деструкции), определяется воспалительный отек, возвышающийся в виде валика и распространяющийся от края язвы не более чем на 1—1,5 см.

Этот отечный валик соответствует зоне выраженной воспалительной дегенерации (вплоть до некроза) и одновременно соединительнотканной трансформации основных гистологических и клеточных структур стенок ДПК, подслизистых, мышечных, серозных слоев, их сосудов и нервов.

При этом рядом с нормальными клетками и их группами (волокнами) видны различные стадии дегенерации клеток. Вместе с тем необратимая соединительнотканная трансформация специализированных рабочих клеточных структур во всех слоях дуоденальной стенки распространяется всего на 0,5—0,7 см от слоя фибриноидного некроза стенки язвы.

44.2.jpg

Рис. 2. Иссечение рубцового стенотического кольца при субкомпенсированном стенозе: 1 — проксимальный отдел ДПК: 2 — дистальный отдел ДПК: 3 — стенотическое кольцо (макропрепарат (а) слева и микропрепарат справа (6))

При хронизации процесса зона выраженной воспалительной дегенерации трансформируется в 4-й гомогенный фиброзный слой.

Вокруг монолитного фиброзного слоя хронической язвы визуально обнаруживается рубцовое поле на протяжении 1,0—1,5 см, четко отличающееся от последнего пестрой слоистостью стенок, т.е. сохранением гистотопографии слоев пронизанных соединительнотканными прослойками.

Границы между серозными, мышечным и подслизистыми слоями нечет-кие, вследствие разрастания в них соединительнотканных элементов.

Это своего рода пятый слой хронической язвы, т.е. ее рубцовое поле, которое формирует рубцово-спаечные деформации стенок ДПК. При иссечении хронической язвы по этому слою происходит полное расправление конвергенции стенок ДПК, стянутых соединительно тканными тяжами к центру язвы (рубца).

Этот слой мы назвали «хирургическим». Именно рубцовое поле пятого слоя хронической язвы формирует конвергирующие и стенотические деформации стенок ДПК вокруг язвы (рубца). Отек и фибробластическая трансформация тканей от язвы могут распространяться только по окружности ДПК, т.е. сегментарно.

Если разрушается язвой сегментарная сосудистая дуга и остро нарушается кроволимфообращение в сегменте двенадцатиперстной кишки, развивается острый сосудисто-стазовый отечный стеноз.

Вследствие гипоксии и ацидоза в сегменте отека развивается дистрофическая трансформация специализированных клеточных структур в соединительную ткань. Более всего этот процесс развивается в подслизистом слое.

При заживлении язвы и развитии коллатералей острый отечный стеноз уменьшается или исчезает. Этот механизм повторяется при рецидивах язв, размер которых с каждым разом увеличивается.

В механизме адгезивного рубцово-спаечного перипроцесса лежит пенетрация, т.е. полное разрушение стенки ДПК и выход повреждающих факторов за ее пределы.

Защитные фибриноидные наложения и последующая их трансформация в спаечные наложения распространяются не только сегментарно, но и широко во всех направлениях, не только на двенадцатиперстную кишку, но и на привратник и даже антральный отдел желудка, симулируя обширность воспаления стенок.

При рецидиве язвы рубцово-спаечные наложения лизируются, а при ее рубцевании образуются вновь и в большей мере. Адгезивный процесс сопровождает только пенетрирующие язвы. Рубцово-спаечная мантия плотно фиксирована только в центре пенетрации, т.е. строго над язвой (рубцом).

В остальных отделах между стенкой ДПК и мантией рыхлая клетчатка, т.е. мантия, подвижна и легко снимается. Рубцово-спаечные наслоения полностью закрывают сегментарный стеноз. Характер и выраженность стеноза можно изучить только после снятия мантии.

Кисетное сужение ДПК, независимо от ее степени, всегда сопровождается вторичным надстенотическим ее расширением, которое может быть с псевдодивертикулами или без них, т.е. иметь одну общую мешковидную полость.

По механизму формирования псевдодивертикулы разделяем на пульсионные, тракционно-пульсионные и тракционные. Тракционные псевдодивертикулы могут располагаться на любом уровне луковицы ДПК, но только на стенке, несущей рубцово-язвенный очаг. Они всегда малого размера и замурованы в стенках.

Рубцовые тяжи прочно фиксируют вершину тракционного псевдодивертикула и вытягивают стенку луковицы в виде конусовидного кармана, имеющего широкий вход и узкую вершину.

Пульсионные и пульсионно-тракционные дивертикулы имеют более узкий вход и расширяющееся мешковидное или шаровидное выпячивание головки. Серозная оболочка передней и задней стенок около-пилорических рецессусов прочно соединена с подслизистым слоем, и стенки в этой зоне малорастяжимы, а боковые стенки лишены серозной оболочки, т.к. здесь к ним прилежит жировая клетчатка сальников.

Поэтому стенка околопилорических карманов свободно растягивается в рыхлой клетчатке, т.е. «головка» псевдодивертикула растет из околопилорического кармана в пространство рыхлой жировой клетчатки малого и большого сальников.



При локализации язв по центральным линиям передней, задней или сразу обеих стенок (целующиеся язвы) на базальном или корпоральном уровнях луковицы, т.е. когда абсолютно свободны боковые около-пилорические рецессусы, из последних формируются симметричные псевдодивертикулы. При этом базальные язвы формируют псевдодивертикулы меньших размеров, чем корпоральные.

Асимметричность, т.е. различие в величине псевдодивертикулов, обусловлена смещением язвы от центральной линии в сторону меньшего псевдодивертикула. При базальных язвах боковых стенок большой или малой кривизны формируются только одиночные пульсионные псевдодивертикулы на противоположной, т.е. свободной от язвы, стенке луковицы, т.к. стенка околопилорического рецессуса, несущего язву, разрушается и фиксируется рубцовым процессом.

Поэтому из нее не может формироваться пульсионный псевдодивертикул. Одиночный псевдодивертикул создает яркую асимметрию.

44.3.jpg

Рис. 3. Виды сегментарных деформаций: I - базальные; II - корпоральные; III - апикальные; IV - постбульбарные; а - симметричные- передней задней или сразу обеих стенок; 6 - асимметричные большой кривизны; в - асимметричные малой кривизны; г - симметричные без псевдодивертикулов и перипроцесса (псевдопилорические деформации)

При корпоральных язвах боковых стенок на стенке, несущей язву, формируется пульсионно-тракционный псевдодивертикул, и он всегда меньше размерами пульсионного, образовавшегося на противоположной свободной от язвы стенке, что и обусловливает асимметричность деформации луковицы.

Сегментарному рубцово-язвенному стенозу на третьем и четвертом уровнях ДПК соответствует общее мешковидное надстенотическое расширение.

При этом симметричная его форма возникает при локализации язв по центральным линиям передней и задней стенок, а асимметричная — при язвах боковых стенок ДПК. Асимметричные мешковидные надстенотические расширения всей луковицы ошибочно трактуются как огромные дивертикулы ДПК.

На всех уровнях проксимальной части ДПК может формироваться редкая форма симметричного общего расширения без псевдодивертикулов и наружного спаечного процесса, т.к. стенотическое рубцовое кольцо формируется язвой, не проникающей глубже подслизистого слоя.

Рубцующийся подслизистый слой симметрично, циркулярно втягивает стенки ДПК, удваивая их, и создает ригидный псевдопилорус.

Выше перечисленные закономерности морфологических взаимосвязей между локализацией язвы (рубца) и основными анатомическими элементами деформации явились основой хирургической классификации, по которой тип кисетной деформации и его название определяются уровнем локализации рубцово-язвенного очага, а вид сегментарной деформации — стенкой, несущей язву, рубец (рис. 3).

В зависимости от уровня локализации рубцово-язвенного очага выделено 4 типа сегментарных деформаций:


I — базальные;
II — корпоральные;
III — апикальные;
IV — постбульбарные.

На каждом уровне, в зависимости от локализации язвы, по окружности двенадцатиперстной кишки, т.е. по стенке, выделяем еще четыре вида деформаций:

1 — симметричные передней, задней, стенки или сразу обеих стенок, т.е. целующиеся деформации;
2 — асимметричные большой кривизны;
3 — асимметричные малой кривизны;
4 — симметричные без псевдодивертикулов и перипроцесса (псевдопилорические деформации).

При множественных или гигантских язвах проксимальная часть двенадцатиперстной кишки буквально обезображивается чрезвычайно сложными и абсолютно индивидуальными формами стенозов и надстенотических расширений.

При множественных язвах, резко деформирующих луковицу, часто встречаются целующиеся язвы боковых стенок и циркулярные язвы. Дуоденальный стеноз, захватывающий два и более уровней проксимальной части двенадцатиперстной кишки, мы называем тубулярным (трубчатым).

Тубулярный стеноз, включающий два или три первых уровня двенадцатиперстной кишки, т.е. почти или всю луковицу, называем проксимальным тубулярным стенозом (микробульбусом), тубулярный стеноз, захватывающий два или три последних уровня проксимальной части двенадцатиперстной кишки, относим к дистальным тубулярным стенозам, а тубулярный стеноз, захватывающий два средних уровня, т.е. только II и III уровни луковицы, медиальным тубулярным стенозом.

Тотальный тубулярный стеноз захватывает всю проксимальную (до сосочка) часть двенадцатиперстной кишки.

У больных с «декомпенсированными» сегментарными и тубулярными стенозами полностью исчезали все анатомические формы надстенотического расширения. Происходила антрализация надстенотической части луковицы, т.е. полностью дилатировался пилорус, расправлялись и сливались с антральным отделом псевдо-дивертикулы.

При этом воспаленная слизистая луковицы (стазовый бульбит) не отличалась при эндоскопическом исследовании от слизистой антрального отдела.

Необходимо учитывать, что при тубулярных стенозах параллельно с декомпенсацией и антрализацией происходят нависание, сползание дилатированных стенок луковицы, привратника и антрального отдела на тубулярный стеноз и фиксация их к нему рубцами. Тубулярный стеноз как бы втягивается в луковицу и желудок, и формируется фиксированная «чернильница-невыливайка» (рис. 4), в конструкции которой дилатированный привратник располагается ниже вершины стеноза.

На этапе исследования необходима дезинвагинация, которую можно выполнить только пересекая сращения. Здесь есть опасность повреждения не только привратника, но и магистральных сосудов, втянутых рубцово-спаечным процессом.

Знания закономерности морфологической обусловленности основных анатомических признаков сегментарных и тубулярных деформаций, локализаций рубцово-язвенного процесса позволяют хирургу до вскрытия просвета двенадцатиперстной кишки определить точную локализацию язвы (рубца), наличие и анатомическую форму сужения двенадцатиперстной кишки.

Это в свою очередь позволяет точно выбрать место дуоденотомии и выполнить оптимальный вариант пилоро-сохраняющей операции, предупредить повреждение привратника, терминальных отделов холедоха, большого дуоденального сосочка и магистральных сосудов.

Диагностический алгоритм.

В РЦФХГ и его клинических базах за 25-летний период находилось на лечении более 4500 пациентов с осложненной язвенной болезнью ДПК. Структура осложнений, в зависимости от доминирующего синдрома, представлена следующим образом: дуоденальный стеноз — 3145 (69,9%), кровотечение — 495 (11,0%), перфорация — 468 (10,4%), прогрессирующая пенетрация — 392 (8,7%).

44.4.jpg

Рис. 4. Схема декомпенснрованного тубуляриого стеноза по типу «чернильницы-невыливайки»: 1 — дилатированный привратник; 2 — тубулярный стеноз в виде инвагината в полости желудка (А); 3 — часть днлатированной луковицы фиксирована сращениями к корню брыжейки (Б) ободочной кишки; 4 — правая желудочная артерия (а) и бульбо-пилорическая артерия (б); 5 — правая желудочно-сальниковая артерия

Кровотечение, перфорация и пенетрация развивались на фоне сформировавшегося рубцово-язвенного стеноза. Стадия стенозирования язвы у 380 пациентов расценена как декомпенсация. У 72 (1,8%) больных осложненная дуоденальная язва сочеталась с желудочным язвообразованием.

Диагностические возможности инструментальных методов исследования для детализации патоморфологических изменений гастродуоденального перехода значительно ограничены.

Описание дуоденоскопических исследований исчерпывались обнаружением язвы и указанием на деформацию ДПК. Локализация и анатомические особенности не описывались. При выраженной конвергенции слизистой и рубцовой деформации стенок ДПК значительно искажалась величина и форма язвенного дефекта, при этом часто (до 8%) язва вообще не обнаруживалась, ещё чаще (до 56%) не обнаруживался БДС.

Тракционные, ротирующие луковицу извне деформации приводят к неверной трактовке локализации патологического очага. Исследователи до 25% случаев неверно указывали пораженный сектор и реже (до 12%) ошибались при определении уровня язвы. С большими погрешностями определялись степень пенетрации и размеры язвы.

Рентгеноконтрастные исследования осложненных язв также ограничены в своих возможностях: ускорение эвакуации контраста из ДПК, неадекватное заполнение ее луковицы и зоны сужения снижают информативность метода. А при декомпенсированном стенозе из-за антрализации привратника и надстенотической части ДПК вообще невозможно исследовать гастродуоденальный переход. Зона стеноза ошибочно принимается за привратник.

Оптимально информативным методом диагностики хирургической патоморфологии осложненных дуоденальных язв является интраоперационное исследование. Главная цель интраоперационного исследования — изучение локальных патологических признаков осложненной дуоденальной язвы и морфофункциональных изменений органов пищеварительной системы (ОПС), влияющих на генез язвообразования.

На этапах опережающего интраоперационного исследования радикальных устранений осложненной язвы необходимо решать сложные технологические задачи, а именно:

1) определение места дуоденотомии;
2) мобилизация стенок ДПК, несущих осложненную язву;
3) сохранение сфинктерного аппарата гастродуоденального перехода (ГДП), терминальных отделов желчных и панкреатических протоков, магистральных и терминальных сосудов стенок ДПК и важнейших пограничных анатомических структур, не поврежденных язвой; и наконец,
4) прицельное локальное, но радикальное иссечение только патологически измененных тканей.

В.И. Оноприев
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия