Причины развития механической желтухи

27 Марта в 16:11 7849 0


Желтуха — синдром, характеризующийся желтушным окрашиванием кожных покровов, слизистых оболочек и склер, обусловленный повышенным накоплением билирубина в сыворотке крови, а также в других жидкостях и тканях организма.

Механическая желтуха — осложнение патологических процессов, нарушающих отток жёлчи на различных уровнях желчевыводящих протоков.

В течение суток печень выделяет в жёлчь до 250 мг жёлчного пигмента — билирубина. Он образуется в клетках ретикуло-эндотелиальной системы из освобождающегося гемоглобина зрелых эритроцитов. Схема нормальных биохимических превращений билирубина представлена на рис. 1. 

Повышение содержания билирубина в сыворотке крови более 40 мкмоль/л вызывает желтушное окрашивание склер, слизистых оболочек и кожных покровов. Билирубин проникает почти во все жидкости и большую часть тканей организма, вызывая жёлтое прокрашивание экссудатов и транссудатов, секретов различных желёз (поджелудочной, слюнных, потовых и др.). У пациентов с анемией и светлой кожей желтуху обнаруживают раньше, в то время как у смуглых больных она дольше остаётся незамеченной.

В настоящее время известно множество разновидностей желтухи, различающихся по этиологии, механизмам нарушения пигментного обмена и в связи с этим требующих различных лечебно-диагностических мероприятий (рис. 2). Повышение концентрации билирубина может быть результатом трёх основных причин. 

1. Ускоренный распад эритроцитов с избыточным образованием и накоплением непрямого билирубина в сыворотке крови, когда ферментные системы печени не способны обеспечить дальнейшее превращение и выделение избыточного количества пигмента (гемолитическая желтуха). Причиной подобных состояний могут быть интоксикации, отравления, крупные гематомы и др.

Схема биохимический превращений билирубина
Рис. 1. Схема биохимический превращений билирубина

Нарушения пигментного обмена при различных видах желтухи
Рис. 2. Нарушения пигментного обмена при различных видах желтухи 

2. Поражение печёночных клеток, ведущее к нарушению биохимических превращений билирубина (захват клетками печени и конъюктация) и проникновению его из крови в жёлчные капилляры (паренхиматозная желтуха). Такие нарушения развиваются при острых и хронических гепатитах, циррозах печени, гепатозах. Небольшую группу составляют пациенты с различными вариантами наследственно обусловленных нарушений пигментного обмена — так называемыми доброкачественными гипербилирубинемиями (синдромы Жильбера, Криглера-Найяра, Дабина-Джонсона и др.). 


Как правило, нарушения конъюгации билирубина у этих больных связывают с наследственной недостаточностью ферментов (глюкуронилтрансферазы). Причиной некоторых форм приобретённой ферментопатии считают использование гепатотоксичных препаратов (парацетамола, экстракта мужского папоротника и др.). Подобные варианты желтухи чаще возникают у лиц молодого возраста, чаще требуют наблюдения без стационарного лечения, однако могут быть причиной диагностических ошибок, обусловливающих неправильную лечебную тактику, вплоть до напрасных лапаротомий.

3. Нарушение проходимости жёлчных путей, ведущее к попаданию  билирубина из жёлчных капилляров в кровеносные и лимфатические сосуды (механическая желтуха).

Механическую желтуху могут вызывать следующие заболевания и состояния. 

- Доброкачественные (80%):
  • холедохолитиаз;
  • стеноз большого дуоденального сосочка;
  • холангит;
  • острый папиллит, полипы большого дуоденального сосочка;
  • острый и хронический панкреатит;
  • рубцовая стриктура желчевыводящих протоков;
  • прочие редкие причины (врождённые аномалии, перихоледохеальный лимфаденит, паразитарные поражения и др.). 
- Злокачественные поражения различной локализации (20%):
  • рак большого дуоденального сосочка, поджелудочной железы, жёлчного пузыря или желчевыводящих протоков;
  • первичный и метастатический рак печени. 
Синдром механической желтухи следует рассматривать как сложный патофизиологический комплекс, проявляющийся признаками поражения всех органов и систем, преимущественно печени и почек. Несмотря на разнообразие заболеваний, ведущих к развитию механической желтухи, основные патофизиологические звенья синдрома сходны, что позволяет руководствоваться единой лечебно-диагностической тактикой как при доброкачественной, так и при злокачественной его этиологии.

Механизмы развития различного вида желтухи, как правило, сочетаются и редко встречаются в «чистом» виде. Например, при гемолитической желтухе присоединяется механический компонент в связи со сгущением жёлчи и обтурацией мелких жёлчных капилляров. При длительной механической желтухе присоединяется поражение печёночных клеток, и она приобретает некоторые черты желтухи, свойственной гепатиту.

Савельев В.С. 
Хирургические болезни
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия