Есть способ получения доступа к прямым, косым и бедренным грыжам, который был впервые описан в 1876 г., а намного позднее введен в практику Nyhus. Это передний предбрюшинный доступ (рис. 1), который особенно хорош для коррекции рецидивов, поскольку он позволяет работать с ранее неповрежденными тканями. Выше уровня серпа производится разрез передней брюшной стенки, мышцы разводятся до предбрюшинного пространства, и прямая мышца отводится медиально. Брюшина смешается кзади, обнажая анатомию заднего пахового пространства. Для лучшей идентификации всей длины серпа можно рассечь нижние надчревные сосуды.
Если косая грыжа имеет малые размеры, то грыжевой мешок можно попробовать осторожно извлечь из пахового канала и затем лигировать. Иногда грыжевой мешок бывает трудно обнаружить и приходится осторожно отсепаровывать все ткани возле внутренних семенных сосудов. Такие же проблемы возникают и при лапароскопическом предбрюшинном доступе, когда грыжевой мешок не растягивается газом, как при чрезбрюшинном способе операции. Грыжевой мешок большой косой грыжи (достигающей наружного пахового кольца) лигируется, рассекается и его дистальный участок оставляется на своем месте.
При простых косых грыжах глубокое кольцо может быть сужено путем подшивания серпа к подвздошно-лонному тракту, лучше с медиальной стороны (рис. 1 А). Наложение швов латеральнее кольца представляет опасность для бокового бедренного кожного нерва (рис. 1 Б). В норме, медиальнее глубокого кольца серп содержит больше соединительной ткани и более прочен. Подвздошно-лонный тракт может быть использован в пластической операции по всей своей длине, но при условии, что не будет возникать натяжения тканей над прямым пространством (рис. 1 В). Если натяжение неизбежно, следует использовать сетку по описанной ниже методике. Размеры отверстия бедренного канала можно уменьшить путем подшивания подвздошно-лонный тракта к гребешковой связке (рис. 1 Г).
Рис. 1. Предбрюшинная пластика при помощи швов
Винд Г. Дж.
Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
