Полная внебрюшинная пластика

09 Октября в 9:06 709 0


Для обеспечения хорошего внебрюшинного доступа следует расслоить нижнее предбрюшинное пространство. Эта манипуляция начинается с введения через маленький подпупочный разрез баллонного расширителя (рис. 1). Затем, через порты, установленные как при выполнении ТАПБ пластики, под прямым зрительным контролем отсепаровка пространства продолжается, и обнажается паховое дно. Этот способ может быть затруднен и даже противопоказан, если пациент ранее перенес операцию на нижнем этаже брюшной полости, хирургические манипуляции на предстательной железе, или имели место осложненные рецидивы грыжи. 

Полная внебрюшинная пластика
Рис. 1. Полная внебрюшинная пластика

Прямой грыжевой мешок обычно вправляется под действием расширителя. Мешок косой грыжи надо идентифицировать, отделить от семенного канатика и затем вправить либо рассечь. Это бывает трудно выполнить при больших мошоночных грыжах и противопоказано при скользящих грыжах. После обнажения пахового дна вводится и размещается на нужном месте сетка. Ее размеры должны быть больше, чем для ТАПБ пластики. Сетка фиксируется к гребешковой связке. 

Затем внутрибрюшное давление снижается, и за сеткой ведется наблюдение, чтобы удостовериться, что она при этом не смещается, а удерживается на нужном месте содержимым брюшной полости, как при пластике по методу Stoppa. Этот способ пластики имеет ряд преимуществ. Он не затрагивает брюшную полость и исключает, тем самым, возможные сопутствующие осложнения. Для этой операции требуется меньшее давление вводимого газа, и она может быть выполнена под эпидуральной или спинномозговой анестезией. Обеспечивается широкий доступ к паховому дну, хотя пространство для манипуляций инструментами меньше, чем при трансабдоминальном доступе. Есть и определенные недостатки. 

Этим способом могут быть корригированы только некоторые типы грыж велика площадь сепарируемых тканей: способ более труден для обучения. После операции в отсепарованном пространстве может скапливаться большое количество экссудата.

Рецидивы

В настоящее время происходит накопление опыта относительно рецидивов грыж после их лапароскопических пластик. Способы «пробки и заплаты» характеризуются неприемлемо высокой частотой рецидивирования (до 9%) и потому запрещены. В наиболее обширном сообщении (Phillips) приведены такие данные: раннее рецидивирование после полной экстраперитонеальной пластики — 0%, трансабдоминальной — 1%, интраперитонеальной — 2%. Большинство рецидивов возникало в течение первого года.


Причиной ранних рецидивов чаще всего были технические ошибки: недостаточная отсепаровка, неадекватные размеры сетки, неточное накрывание сеткой дефекта и недостаточная фиксация. Три первых фактора связаны с несоответствием размеров дефекта и размеров сетки, что, в целом, является основной причиной рецидивов. Неудаленная миома семенного канатика может расширить глубокое паховое кольцо, что также предрасполагает к рецидиву.

На практике причин для рецидива бывает одновременно несколько. В одном из сообщений приводились данные о 29% рецидивов косых грыж вследствие их первоначального необнаружения или неадекватного лечения. Чаще рецидивируют прямые грыжи, реже бедренные. Другими причинами рецидивов являются: смещение, скручивание, складывание сетки, натяжение и врожденная слабость пахового дна. В отдельных случаях этот показатель отражает систему подготовки хирургов и предпочитаемые методики операций. Для обобщающих сравнений нужна вся полнота информации. 

Рецидивы после лапароскопических пластик обычно легче исправить также лапароскопически. Чаще рецидив происходит по краю сетки и его легко обнаружить. Первую сетку трогать не следует, а ткани надо разъединять только в области рецидива. Дополнительный лоскут сетки должен накрыть и новый дефект, и первую сетку.

Винд Г. Дж.
Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия