Пластика пахового канала. Часть 2

22 Ноября в 21:23 7666 0


Способ Лихтенштейна

Укрепление задней стенки пахового канала с помощью синтетического протеза без натяжения тканей предложено I. Lichtenstein в 1986 г. После обработки грыжевого мешка и отведения семенного канатика тупфером выделяют паховую связку, края внутренней косой и поперечной мышц, влагалища прямой мышцы и лобковый бугорок. По ходу разреза тупо вверх пальцем формируют пространство под апоневрозом наружной косой мышцы живота для последующего размещения сетчатого эксплантата. Волокна мышцы, поднимающей яичко, пересекают до уровня глубокого пахового кольца. Расширенное глубокое паховое кольцо суживают несколькими швами, наложенными на поперечную фасцию и подвздошно-лобковый тракт.

Для пластики используют стандартный синтетический эксплантат размером 8x13 см. Сетку моделируют по форме задней стенки пахового канала так, чтобы она полностью закрывала заднюю стенку пахового канала и не менее чем на 3 см накладывалась на внутреннюю косую мышцу живота и заходила латеральнее глубокого пахового кольца (рис. 68-11).

ris-68-11.jpg

Рис. 68-11. Пластика пахового канала по Лихтенштейну: а - подшивание аллотрансплантата; б - формирование глубокого пахового кольца; в - схема операции в сагиттальной плоскости.

В верхнелатеральной части сетки делают продольный разрез и выкраивают отверстие диаметром до 1 см для прохождения семенного канатика. Медиальную часть сетки закругляют.

Подготовленный эксплантат укладывают под семенной канатик и фиксируют непрерывным швом полипропиленовой нитью 2/0 вначале к связке Купера, а затем к паховой связке выше уровня внутреннего пахового кольца. Верхнемедиальную часть сетки фиксируют к передней стенке влагалища прямой мышцы живота и внутренней косой мышце четырьмя-пятью отдельными полипропиленовыми швами. В «окно» сетки помещают семенной канатик и за ним края раскроенного «хвоста» эксплантата заправляют в ранее образованное пространство под апоневрозом наружной косой мышцы живота, сшивают между собой и фиксируют к внутренней косой мышце. Края апоневроза наружной косой мышцы сшивают между собой над семенным канатиком. Диаметр формирующегося поверхностного пахового кольца значения не имеет. Частота рецидива грыжи при использовании данного метода составляет в среднем 1%.

Пластика с применением проленовой герниосистемы (PHS)

При этом виде пластики пахового канала используют эндопротез, представляющий собой две пластины пропиленовой сетки, соединённые между собой полипропиленовым цилиндром - Prolene Hernia System (PHS).

При косой паховой грыже грыжевой мешок выделяют и инвагинируют в брюшную полость через глубокое паховое кольцо. В случае повреждения грыжевого мешка дефект в нём ушивают. Семенной канатик берут на держалку и производят дозированное пересечение мышцы, поднимающей яичко, у глубокого пахового кольца. В последующем между поперечной фасцией и париетальной брюшиной в предбрюшинной клетчатке формируют пространство для размещения заднего (круглого) лепестка системы PHS. Это достигается введением через расширенное глубокое паховое кольцо свёрнутого марлевого тампона размером 10x10 см в предбрюшинное пространство.

Систему PHS подготавливают к имплантации специальным образом. Для этого передний (овальный) лепесток эксплантата складывают поперёк и вдоль. Далее его фиксируют зажимом так, чтобы кончик его был обращен к соединяющему лепестки системы цилиндру. При этом задний лепесток остаётся свободным. Из предбрюшинного пространства извлекают тампон и в сформированную полость через глубокое паховое кольцо вводят указательный палец. С помощью зажима вдоль пальца по направлению кзади и вверх к пупочному кольцу систему PHS имплантируют в предбрюшинное пространство. Затем хирург расправляет пальцем задний лепесток протеза в предбрюшинном пространстве и постепенно извлекает из глубокого пахового кольца зажим, фиксирующий передний лепесток системы.

Далее передний лепесток освобождают из зажима, ориентируют длинной его стороной параллельно паховой связке и фиксируют полипропиленовой монофиламентной нитью отдельными швами. Фиксацию начинают от верхнего медиального угла, последовательно подшивая лепесток к влагалищу прямой мышцы живота, связке Купера и паховой связке до уровня глубокого пахового кольца. Как и при методике Лихтенштейна, эксплантат должен наслаиваться на влагалище прямой мышцы живота и лонный бугорок на 1-1,5 см. На уровне глубокого пахового кольца нижний край переднего лепестка системы рассекают по направлению соединительного цилиндра и в этот разрез помещают семенной канатик. Бранши эксплантата сшивают вокруг семенного канатика и фиксируют к паховой связке. Верхний край переднего лепестка фиксируют двумя-тремя отдельными швами к внутренней косой мышце живота с учётом особенностей расположения подвздошно-пахового нерва. Латеральную часть переднего лепестка заправляют под апоневроз наружной косой мышцы живота.

В отличие от методики Лихтенштейна при прямой паховой грыже после выделения грыжевого мешка и взятия семенного канатика на держалку поперечную фасцию циркулярно вскрывают вокруг шейки грыжевого мешка. Грыжевой мешок, не вскрывая, инвагинируют и в предбрюшинное пространство для формирования полости вводят большой тампон. Перед имплантацией тампон извлекают и через грыжевые ворота в предбрюшинное пространство вводят указательный палец и медиальнее его фиксированный в зажиме эксплантат. После введения заднего лепестка эксплантата в забрюшинное пространство зажим извлекают. Указательный палец, фиксируя эксплантат, расправляет задний лепесток в предбрюшинном пространстве. При широких грыжевых воротах поперечную фасцию частично ушивают.



Передний лепесток системы фиксируют, как и при косой паховой грыже, только с той разницей, что его рассечение для размещения семенного канатика производят с латерального края. Бранши эксплантата сшивают вокруг канатика, фиксируют к паховой связке и заправляют под апоневроз наружной косой мышцы живота. Апоневроз наружной косой мышцы живота ушивают непрерывным швом. Диаметр формируемого поверхностного пахового кольца значения при этом не имеет.

Лапароскопическая герниопластика по Корбитту

Лапароскопическое предбрюшинное протезирование грыжевых ворот впервые было предпринято J.D. Corbitt в 1990 г.

Разрез кожи длиной 1 см производят непосредственно над пупком, в брюшную полость вводят иглу Вереша и накладывают пневмоперитонеум. Через разрез проводят 10-миллиметровый троакар для лапароскопа и нагнетают газ. После введения оптики производят ревизию органов брюшной полости. На стороне грыжи параректально на уровне пупочного кольца или несколько ниже вводят 5-миллиметровый троакар. С противоположной стороны на том же уровне вводят 12-миллиметровый троакар. Хирург работает инструментами через 5- и 12-миллиметровые троакары, ассистент управляет камерой эндоскопа.

Манипуляции начинают с захватывания и вворачивания в брюшную полость грыжевого мешка. Затем выполняют разрез париетального листка брюшины над верхним краем грыжевых ворот, который дугообразно продлевают в медиальном и латеральном направлениях. Лоскут брюшины вместе с грыжевым мешком тупым путём отделяют от подлежащих тканей книзу. При косых грыжах стенку грыжевого мешка отпрепаровывают от элементов семенного канатика, при этом плотные фиброзные тяжи пересекают ножницами и коагулируют.

При лапароскопической герниопластике следует соблюдать осторожность при выделении анатомических структур в области «рокового треугольника». Эта область расположена ниже паховой связки между элементами семенного канатика и проекцией нижних надчревных сосудов. Главный ориентир для их обнаружения - латеральная пупочная складка. Другой опасный участок - область лобкового бугорка и связки Купера. В этой области имеется высокий риск повреждения стенки мочевого пузыря. Этому способствует выраженный рубцовый процесс при больших прямых и рецидивных грыжах, а также после перенесённых ранее оперативных вмешательствах на нижнем этаже брюшной полости.

Выделение структур паховой области начинают с медиальной стороны. Диссектором или ножницами выделяют серповидную связку, то есть верхнюю границу треугольника Гессельбаха. Затем следует выделение связки Купера и лобкового бугорка. Нижние надчревные сосуды - граница между обоими грыжевыми воротами. Латерально выделяют нижний край внутренней косой мышцы живота и подвздошно-лобковый тракт. Элементы семенного канатика выделяют диссектором у места перегиба его через край внутреннего пахового кольца.

Через 12-миллиметровый троакар в брюшную полость с помощью вставочной гильзы вводят сетчатый эксплантат, который предварительно подготавливают на манипуляционном столике. Оптимальный размер эксплантата составляет 8x12 см. Отступив на 1/3 от края сетки с короткой стороны, делается разрез длиной около 5 см и небольшое, до 0,5 см, отверстие для структур семенного канатика. Края эксплантата закругляют ножницами. Эксплантат сворачивается трубочкой и погружается во вставочную металлическую гильзу диаметром 10 мм. В брюшной полости эксплантат разворачивают и более узким краем проводят под мобилизованным семенным канатиком в латеральную сторону.

Сетку расправляют таким образом, чтобы она закрывала медиальную и латеральную паховые ямки и бедренный треугольник ямки, а также прилежала к костно-апоневротическим образованиям паховой области. Через 12-миллиметровый троакар вводят герниостеплер, при помощи которого эксплантат фиксируют скрепками. Для закрепления эксплантата обычно бывает достаточно 5-9 скрепок. Фиксацию выполняют последовательно: сначала по верхнему, а затем по нижнему краю эксплантата; с таким расчётом, чтобы не повредить семенной канатик и нижнюю надчревную артерию. При фиксации протеза также следует соблюдать меры предосторожности. Ниже паховой связки и латеральнее сосудов семенного канатика возможно повреждение нервных стволов, в том числе и бедренного нерва.

Заключительный этап хирургического вмешательства - сопоставление краёв рассечённой брюшины и сшивание их с использованием степлера для полной изоляции аллопластического материала от органов брюшной полости. Эту манипуляцию следует выполнять при снижении давления в брюшной полости до 8-9 мм рт.ст. для предотвращения прорезывания краёв брюшины. Область операции санируют и удаляют сгустки крови. Инструменты извлекают, устраняют пневмоперитонеум и вынимают троакары. Дефекты апоневроза после введения троакаров большого диаметра ушивают для предупреждения возможного ущемления кишки или большого сальника. Края кожных ран сопоставляют и на проколы накладывают повязки.

Частота рецидива грыжи после лапароскопической герниопластики составляет 1,5-2,0%. Рецидивы грыж возникают в результате недостаточного закрытия грыжевых ворот. Это происходит из-за малого размера протеза или его смещения при слабой фиксации.

B.C. Савельев, Н.А. Кузнецов, С.В. Харитонов
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия