Передняя пластика подвздошно-лонного тракта

08 Октября в 11:15 937 0


Есть ряд пластических операций, имеющих свои собственные названия. Они различаются в деталях, но объединены общим принципом сближения пахового серпа (поперечной апоневротической дуги) с подвздошно-лонным трактом и паховой связкой (рис. 1). Именно на этом принципе была основана первая успешная операция пластики паховой грыжи, выполненная в 1887 г. Bassini. Ее современными вариантами являются операция по методу Shouldice и пластика подвздошно-лонного тракта методом Nyhus & Condon. 

Передняя пластика подвздошно-лонного тракта
Рис. 1. Передняя пластика подвздошно-лонного тракта

Для выполнения данного вида пластики нужна мобилизация, или, что чаще, удаление мышечной оболочки из m. cremaster, что позволяет получить доступ к задней стенке пахового канала. Пластику подвздошно-лонного тракта можно выполнить, не вскрывая поперечной фасции прямого пространства, путем пальпации и захвата поперечной апоневротической дуги зажимом Babcock. При отведении тканей зажимом отчетливо выступает фиброзное кольцо, которое следует прошить и фиксировать к подвздошно-лонному тракту и прилежащей паховой связке. Ослабленная поперечная фасция при этом вворачивается. Недостатком метода, при котором фасция не вскрывается, является то, что швы на серп накладываются с меньшей точностью. Слишком поверхностные швы могут быть недостаточно прочными, а слишком глубокие способны повредить мочевой пузырь с медиального края линии швов.

При открытом методе передней пластики подвздошно-лонного тракта поперечная фасция вскрывается в области своего перехода на медиальную сторону семенного канатика (в качестве внутренней семенной фасции). При осторожном вскрытии этого тонкого слоя обнажаются подлежащие нижние надчревные сосуды. Фасция вскрывается вблизи влагалища прямой мышцы живота, параллельно паховой связке. 


С латеральной стороны остается невскрытой полоска поперечной фасции, которая является подвздошно-лонным трактом. Предбрюшинный жир и сама брюшина отделяются от обоих лоскутов фасции, и оголенная фасция медиального лоскута отводится в сторону. Следует действовать осторожно, чтобы не повредить тонкие лонные ветви нижней надчревной артерии со стороны внутренней поверхности подвздошно-лонного тракта, а также аберрантную (встречающуюся в 25% случаев) запирательную артерию. 

Следующим, наиболее распространенным действием, является подшивание завернутого края серпа к подвздошно-лонному тракту в качестве первого слоя. Если при первичной пластике используется не вся ширина серпа, то остается запас прочной интактной ткани (которая может быть использована в случае рецидива для повторной пластики, хотя и с повышенным натяжением). 

Второй ряд швов полностью фиксирует свободный край медиального лоскута поперечной фасции к паховой связке. Швы могут быть либо непрерывными, либо отдельными. Накладывая швы через каждые 0.5 см можно достичь плотного смыкания краев, особенно, если швы второго ряда будут лежать между швами первого ряда. Цель одна — надежное закрытие при минимальном количестве уколов иглой. При такой анатомической пластике, если она выполняется точно и без натяжения, не надо делать ослабляющих разрезов. Восстановленное глубокое кольцо должно пропускать только кончик пальца. 

Такую пластику не следует выполнять, если подвздошно-лонный тракт ослаблен, или если при первичном сближении серпа и тракта возникает натяжение тканей. В таких ситуациях при проведении пластической операции надо использовать сетку, что позволяет избежать натяжения тканей.

Винд Г. Дж.
Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия