Основы лечения механической желтухи

28 Марта в 10:07 972 0


Основная задача лечебных мероприятий при механической желтухе — ликвидация холестаза и профилактика печёночно-почечной недостаточности. Учитывая высокую летальность при операциях на высоте желтухи, общепринят этапный лечебный подход.

На первом этапе используют комплексную консервативную терапию и малоинвазивные методы, направленные на ликвидацию холестаза. При неразрешающейся или нарастающей желтухе декомпрессионные вмешательства необходимо выполнить в срочном порядке в течение 2—3 сут с момента поступления больного в стационар.

Если малоинвазивные вмешательства не стали окончательными способами лечения, на втором этапе по мере разрешения желтухи в более благоприятных обстоятельствах проводят хирургические операции.

Все диагностические мероприятия с первых суток пребывания больного в стационаре выполняют на фоне консервативной терапии, главным образом направленной на профилактику печёночной и почечной недостаточности. При оценке клинического течения и определении тактики ведения пациентов с механической желтухой важнейшим фактором считают степень печёночной недостаточности. По клинико-лабораторным данным выделяют три степени её выраженности (табл. 1).

При наличии в момент поступления печёночной недостаточности III степени лечебный комплекс проводят в реанимационном отделении. На фоне диеты (стол 5а), обогащенной углеводными и белковыми продуктами, проводят массивную инфузионную терапию (переливание глюкозы с инсулином, солевых растворов, гемодеза, реополиглюкина, белковых препаратов, кровезаменителей) и форсированный диурез. Консервативная терапия включает также комплексную витаминотерапию и препараты, улучшающие функции печени, — кокарбоксилазу, сирепар, эссенциале.

Назначают также аминокислоты (глютаминовую кислоту и метионин), стимуляторы метаболизма (метилурацил, пентоксил), анаболические гормоны. Целесообразно назначение стероидных гормонов: преднизолон по 60-120 мг/сут, в тяжёлых случаях внутрипечёночного холестаза и холангита — до 1000 мг/сут.

Важный компонент лечения — профилактика эрозий, острых изъязвлений и кровотечений из ЖКТ. Для этого назначают антацидные и обволакивающие слизистую оболочку желудка препараты, переливание свежезамороженной плазмы.

Таблица 1
Оценочные критерии точности и степени тяжести печеночной недостаточности
КритерииСтадии печеночной недостаточности
I — легкаяII — средняяIII — тяжёлая
Длительность желтухи
До 7 дней7-14 днейБолее 14 дней
ЭнцефалопатияНетСнижение аппетита, адинамия, бессонницаОтсутствие аппетита, выражен­ная адинамия, инверсия сна, эйфория
ГемодинамикаСтабильнаяСтабильнаяАртериальная гипотензия
ДиурезДостаточныйДостаточныйСнижен
Концентрация билирубина, мкмоль/лДо 100100-200Более 200
Концентрация мочевины
Не измененаНе измененаПовышена
Альбумино-глобулиновый коэффициентБолее 1,21,2-0,9Менее 0,9
Нарушение погло­тительно-выделительной функции гепатоцитов (радиогепатография, Тmax, мин) Норма — до 25До 5050-60Более 60
Снижение печёноч­ного кровотока
На 25-30%На 30-50%Более 50%

В случаях тяжёлого эндотоксикоза используют методы экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, гемодиализ и др.).

Важнейшей задачей ведения больных с механической желтухой следует считать профилактику острого холангита — инфекционно-воспалительного осложнения обтурации жёлчных путей. Замедление тока жёлчи приводит к быстрому распространению микрофлоры на магистральные и внутрипечёночные жёлчные ходы, что вызывает тяжёлую системную воспалительную реакцию, внутрипечёночные абсцессы, острую гепатоцеребральную и почечную недостаточность. Всё это обусловливает высокую летальность при остром холангите (до 30%). С целью предотвращения этого осложнения используют антибиотики цефалоспоринового ряда. При появлении клинико-лабораторных признаков острого холангита декомпрессивные вмешательства и комплексную консервативную терапию проводят в экстренном порядке.

Савельев В.С. 
Хирургические болезни
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия