Основные принципы радикальной дуоденопластики

14 Декабря в 16:54 3520 0


К отличительным технологическим признакам радикальной дуоденопластики, имеющим принципиальное значение, можно отнести:

• метод универсален, технически выполним при всех осложненных формах язвенной болезни и гарантирует устранение опасных для жизни язвенных осложнений;
• технологические стандарты опережающего хирургическую инвазию интраоперационного исследования исключают возможность артифициального повреждения не пораженных язвой структур;
• осложненный язвенный очаг или постъязвенные рубцы удаляются прицельно и локально до уровня сохраненных дуоденальных стенок, привратника, большого и малого дуоденальных сосочков;
• восстановление мобильности привратника и луковицы ДПК достигается устранением рубцово-спаечного перипроцесса и последующей оментизацией;
• восстановление аррозированных язвой структур: холедох, вирсунгов проток, желчный пузырь, толстая кишка и магистральные сосуды;
• предложенные приемы мобилизации проксимальных и дистальных уровней ДПК, использования кишечного или желудочного трансплантатов позволяют устранить любой дефект стенок ДПК, образующийся после иссечения осложненной язвы;
• однорядные узловые, компрессирующие подслизистые слои швы обеспечивают оптимальный биологический герметизм в дуоденальной ране и ее первичное заживление;
• задняя стенка ДПК и ее швы отграничиваются от поджелудочной железы прядью большого или малого сальника на сосудистой ножке;
• восстановленная проксимальная часть ДПК перитонизируется мобилизованной прядью большого сальника на сосудистой ножке, что отграничивает ее от инфильтрата и исключает патологическую фиксацию;
• при необходимости устраняется артерио-мезентеральная компрессия и корригируется нарушенная дуоденальная проходимость.

Устраняются и другие возможные причины нарушения кишечной проходимости.

Технологии интраоперационного исследования и радикального иссечения дуоденальных язв.

Многообразие вариантов язвенной деформации ДПК превращает метод радикальной дуоденопластики в индивидуальное исследование хирургической анатомии осложненной дуоденальной язвы у конкретного больного.

Анатомическое исследование патологического очага осуществляется методом препарирования радикально удаляемой части ДПК. Технологии иссечения осложненной язвы многочисленны и обусловлены как топографо-анатомическими особенностями, так и характером язвенных изменений.

Иссечение осложненных язв ДПК, не вовлекающих в воспалительный процесс привратник, малый и большой дуоденальный сосочки, магистральные сосуды и терминальные отделы холедоха и вирсунгова протока, — технологически более простая процедура, т.к. манипуляции ограничены лишь стенками ДПК.

Создание оптимальных условий для регенерации возможно лишь при правильном выборе объема резекции дуоденальной стенки, в зоне патологического очага (язва, рубец, инфильтрат). Учитывая малые размеры функционально значимых структур ГДП (сфинктеры, протоки), требуется точная оценка «хирургической границы».

Это достигается сопоставлением результатов макро- и микроморфологического исследования удаляемых измененных стенок ДПК.

Главная задача — иссечение только необратимо измененных участков ДПК с сохранением интактных стенок — реализуется опережающим прецизионным препарированием и определением точных границ патологической трансформации.

Центр язвы (рубца) передней стенки легко определяется по интимному сращению рубцово-спаечной мантии со звездчатым Рубцовым втяжением. Мобилизация рубцово-язвенного очага, локализованного на боковых и задних стенках ДПК, осуществляется тоннелизацией ретробульбарного пространства (рис. 1).

Выше и ниже рубцово-язвенного очага, пристеночно, между терминальными сосудами вскрываем брюшинные листки гепатодуоденальной или дуоденально-ободочной связки у кривизны луковицы. С учетом границ рассекаем фиброзное сращение по контуру боковой стенки. Как правило, это приводит к вскрытию просвета ДПК.

Дуоденотомия расширяется поэтапным порционным иссечением краев язвы. При этом расправляются фиброзные стенозирующие тяжи, конвергенция дуоденальных стенок. При необходимости рассекаются передние стенки дивертикулов, расправляется псевдопривратник.

Дальнейшее исследование ДПК после иссечения рубцово-измененных стенок и рубцово-спаечного перипроцесса идет под двойным визуально-пальпаторным контролем с обеих сторон.

К
задней стенке, несущей осложненную язву, доступ возможен следующими способами:


• через переднюю стенку после иссечения язвы (рубца) на ней открывается широкий доступ к задней;
• через боковую стенку, когда иссекается несущая язву (рубец) боковая стенка;
• сзади, через «окно» в большом сальнике.

Наиболее простая технология иссечения задней язвы, возникшей на вторичной шпоре (псевдопривратнике), через «окно» передней стенки. При этом сохраняются обе боковые стенки.

44.5.jpg

Рис. 1. Вариант сегментарной дуоденопластики при рубцовом стенозе: А - мобилизация и пересечение боковых стенок поврежденного сегмента ДПК; Б - мобилизация и пересечение задних стенок поврежденного сегмента ДПК; В - мобилизация завершена; Г — окончательный вид дуоденальной рапы

Соблюдение следующих технологических условий позволяет прицельно удалить патологически измененные стенки ДПК:

• пристеночная мобилизация (лигирование луковичных сосудов) осуществляются только при необратимых изменениях сегмента;
• дуоденотомия выполняется после разъединения инфильтрата или перипроцесса только от центра язвенного очага;
• послойное иссечение патологически измененных участков по краю язвы (рубца).

Выполненные нами многочисленные исследования патологической анатомии гастродуоденального перехода при осложненных формах язвенной болезни позволяют значительно расширить представление об индивидуальном сценарии течения болезни и морфо-функциональных взаимосвязях ЖКТ в целом.

Основные принципы и технологии восстановления ДПК.

На этапе пластического восстановления решаются следующие технологические задачи:

1) восстановление мобильности гастродуоденального перехода;
2) исключение натяжения в швах дуоденальных анастомозов;
3) устранение несоответствия диаметров надстенотического и постстенотического концов ДПК;
4) оптимальное использование псевдодивертикулов для пластической реконструкции луковицы;
5) устранение кратера пенетрирующей язвы;
6) обеспечение физической и биологической герметичности кишечных швов.

Дуоденальные дефекты неповторимы по своему разнообразию форм и размеров: от локального повреждения 1—2 стенок, расположенного в пределах одного уровня, до альтерации всей проксимальной половины ДПК.

Сохраняются лишь хорошо кровоснабжаемые стенки. Так как кровоснабжение идет со стороны боковых стенок, сохраняемый нервно-мышечный дуоденальный «мостик» максимально должен включать боковую стенку. Задняя и передняя стенка (или их часть) сохраняются, если они хорошо кровоснабжаются со стороны одной из оставленных боковых стенок.

Если заднюю и переднюю стенки, несущие осложненные язвы, можно удалить и сохранить обе боковые стенки, то, удалив обе боковые стенки, несущие осложненные язвы, сохранить переднюю и заднюю стенки невозможно из-за нарушения кровоснабжения в этом сегменте.

Вторичная шпора (псевдопривратник), как правило, в сохраняемом нервно-мышечном дуоденальном мостике полностью расправляется. Однако и отечную шпору, даже плохо расправляющуюся, но с хорошим кровоснабжением можно оставить.

Для устранения натяжения в швах дуоденальных анастомозов необходим учет анатомической организации ГДП и изменений, вызванных язвенной альтерацией. Для придания необходимой мобильности ГДП луковица в надстенотической части полностью отделяется от ПЖ.

Край дуоденальной стенки должен быть удаленным от кратера язвы на 1—1,5 см, а зона вхождения терминальных сосудов в боковые стенки ДПК должна отстоять не более чем на 1,5 см от края ДПК (см. рис. 1). Мобилизация нижней горизонтальной части ДПК, а при необходимости с полным выведением ее из-под корня брыжейки, полностью снимает натяжение швов в дуоденальных анастомозах любой конфигурации и конструкции.

При иссечении осложненной язвы и циркулярного рубцового стеноза образуется сегментарный дефект, по длине от одного до нескольких уровней ДПК. На обоих концах могут образоваться различной формы и величины лоскуты с сохраненным кровоснабжением. Допустимо лишь дозированное моделирование острых углов лоскутов.

Из-за значительного надстенотического расширения просвета кишки возможно несоответствие адаптируемых концов ДПК. Адаптация проксимального и дистального концов ДПК при формировании дуоденального анастомоза достигается дополнительным продольным рассечением передней стенки дистального конца по средней линии.

Линия дуоденального анастомоза не бывает правильно циркулярной. Чаще она получается ломаной, повторяющей многообразие форм контуров лоскутов проксимального конца.

Пластическое закрытие дефектов при выполнении мостовидной дуоденопластики осуществляем ретроградным смещением боковой и передней стенок дистальной части ДПК.

Важным этапом технологии радикальной дуоденопластики (РДП) является адаптация кишечной стенки. Задняя стенка анастомоза формируется одним рядом узловых серозно-мышечно-подслизистых швов рассасывающейся мононитью 4—5/0. При этом на проксимальном конце захватываются края стенки луковицы с вовлечением до 0,7 см обнаженного подслизистого слоя и до 0,5 см серозно-мышечного слоя.



На дистальном фиксированном к поджелудочной железе (ПЖ) крае, кроме подслизистого и мышечного слоя, захватывается и ее капсула. Все швы накладываются предварительно с частотой не более 2-х на 1 см. Линия шва задней стенки герметизируется сальником на сосудистой ножке, предварительно проведенного через сальниковую сумку и «окно» в пилоро-панкреатической связке.

При этом отграничивающий создаваемую луковицу сальник включается в швы дуоденального анастомоза. Посредине брыжеечного края боковых стенок луковицы накладываются швы связки. Передняя полуокружность анастомоза формируется рядом серозно-мышечных подслизистых компрессирующих швов с частотой 3 на 1 см.

Максимальное расправление в межшовных промежутках адаптируемых стенок и расширение за счет псевдодивертикулов удлиняет протяженность линии швов, исключая сужение анастомоза.


44.6.jpg

Рис. 2.
Варианты пилоро-энтероанастомоза: а — искусственный привратник — концево-петлевой гастроэнтероаиастомоз и искусственная кардия после селективной проксимальной ваготомии (СПВ); б, в — варианты замещения проксимальной части двенадцатиперстной кишки (в — энтеродуоденопластика, г— гастродуоденопластика)

Кратер пенетрирующей язвы после удаления некротического детрита устраняется оментопластнкой. Сальник фиксируется к фиброзным краям кратера и дну. Сальниковая прослойка между ДПК и зоной пенетрации исключает рубцовую фиксацию привратника.

Показанием к выполнению сегментарной дуоденопластики является обширная язвенная альтерация задней и боковых стенок.

Таким образом, основными типами радикальной дуоденопластики являются мостовидная и сегментарная, определяемые количеством стенок по окружности, разрушенных язвенным процессом. Указание уровня локализации рубцово-язвенного процесса определяет вид РДП: пилоробульбопластика, бульбопластика, бульбодуоденопластика, пилородуоденопластика. При тубулярных стенозах чаще выполнялась сегментарная дуоденопластика после их иссечения.

Околопилорическое расположение язвы значительно усложняет выполнение дуоденопластики по следующим причинам: риск ятрогенного повреждения привратника, его сосудов и нервов; необходимости восстановления пилорического жома при его рубцово-язвенном повреждении.

По нашим данным, лишь у 8% больных с околопилорической локализацией язв есть изменения миоструктуры сфинктера. Манипуляции в непосредственной близости с пилорическом жомом выполняются под двойным контролем со стороны слизистой и серозной оболочки.

Пилорический жом под контролем открытой поэтапной дилатации высвобождается из рубцово-спаечного перипроцесса. После прицельного иссечения порции миосклероза сохраненное кольцо пилорического жома полностью расправляется, сохраняется замкнутость его миоструктуры.

В том редком случае, когда миоструктура сфинктера привратника необратимо изменена на значительном протяжении, необходимо первично реконструктивное вмешательство. Из значительного числа апробированных вариантов оптимальным является создание арефлюксного пилоро-энтероанастомоза (рис. 2).

Сложность выполнения РДП значительно возрастает при околососочковой локализации язвы. Удаление патологического очага сопряжено с риском повреждения поджелудочной железы, терминальных отделов холедоха и вирсунгова протока, магистральных и панкреатодуоденальных сосудов.

Надсосочковые пенетрирующие язвы могут повреждать холедох с формированием холедоходуоденальных свищей или продленных рубцовых структур терминального интрапанкреатического отдела холедоха и вирсунгова протока. Кроме того, осложненные околососочковые язвы могут сопровождаться выраженным отеком, нарушающим проходимость малого и большого дуоденальных сосочков, с последующим развитием холецистита и панкреатита.

44.7.jpg

Рис. 3. Вариант сегментарной дуоденопластики с вмешательством на структурах большого дуоденального сосочка (папилло сфинктеропластика)

Наиболее простая и часто встречающаяся анатомическая ситуация при сегментарной дуоденопластике в постбульбарной зоне, когда пенетрирующая язва располагается на 1—1,5 см выше БДС. Тогда линия задней стенки дуоденального анастомоза проходит на 0,5 см проксимальнее основания БДС.

Реже край пенетрирующей язвы достигает основания БДС. После удаления необратимо измененных стенок ДПК обнажалось основание сосочка, через которое вынужденно проходила линия анастомоза, что усиливало опасность развития острого послеоперационного панкреатита.

Для профилактики острой внутрипротоковой гипертензии необходима временная декомпрессия путем катетеризации вирсунгова протока и холедоха (рис. 3). Если пенетрирующая язва приводила к стенозу сосочка, резецировалась его трансформированная часть и одномоментно с дуоденопластикой выполнялась папилло-сфинктеропластика.

При стриктуре вирсунгова протока выполнялась вирсунгопластика. Для устранения холедоходуоденальных свищей разработаны индивидуальные варианты задних холедоходуоденальных анастомозов (ХДА) (рис. 4).

К недостаткам подобных вмешательств относится частое развитие на фоне ХДА холангита. У ряда больных пришлось выполнить транспозицию холедоха с созданием арефлюксной конструкции холедоходуоденального или холедохокишечного анастомозов (см. рис. 3).

При вынужденных обширных сегментарных иссечениях стенок двенадцатиперстной кишки, ее непрерыность восстанавливалась простыми пилородуоденальными анастомозами, в том числе и околососочковыми. Потеря функционально значимой проксимальной части ДПК нарушает автономность желудка.

Поэтому для коррекции этих осложнений мы применяем соответствующие сложные формы восстановления гастродуоденального перехода стенкой желудка или сегментом тощей кишки на сосудистой ножке.

Выполнение радикальной дуоденопластики при «декомпенсированных» тубулярных стенозах имеет свои особенности.

44.8.jpg

Рис. 4. Этапность выполнения холедоходуоденопластики

При декомпенсированном стенозе, приводящем к изменению синтопии ГДП, возрастает опасность повреждения привратника и большого дуоденального сосочка. Дуоденотомию следует выполнять только после дезинвагинации стеноза.

При интрадуоденальном исследовании дилатированный пилорический жом не удается обнаружить пальпацией. Под влиянием многократных механических раздражений пальцем со стороны слизистой он всегда восстанавливает способность к сокращению.

Особенности послеоперационного ведения.

Нами разработан комплекс профилактических мероприятий, позволяющих гарантированно исключить внутрижелудочную и дуоденальную гипертензию, анастомозит, послеоперационный панкреатит, несостоятельность кишечных швов, нагноение послеоперационной раны.

Это обеспечивается подконтрольной установкой назогастрального зонда с постоянной санацией и аспирацией желудочного секрета до восстановления эвакуаторной функции (3—7 суток).

Анализ технических особенностей операции позволил выделить следующие предрасполагающие факторы развития послеоперационного панкреатита:

• зондовое антеградное исследование холедоха при его вовлечении в язвенный очаг;
• повреждение санториниева протока;
• вовлечение паренхимы поджелудочной железы непосредственно у БДС в линию швов;
• мобилизация нижнегоризонтальной ветви ДПК;
• послеоперационный дуоденостаз.

Сравнительно меньшую частоту манифестирования послеоперационного панкреатита мы связываем с профилактическим использованием (в последние 6 лет) синтетического октапептида деривата соматостатина — Sandostatin.

Препарат назначался однократно в первые сутки после операции в дозе 0,1 mg. При отрицательной клинико-инструментальной динамике препарат вводили дважды в сутки до купирования воспаления и нормализации показателей амилазы крови.

Проведенный анализ свидетельствует, что использование прецизионной хирургической технологии, дифференцированное применение усовершенствованных способов лечения и активная периоперационная профилактика панкреатита позволяют в послеоперационном периоде значительно снизить частоту развития осложнений у наиболее сложной категории больных.

Перспективы развития метода.

Революция в медикаментозной терапии позволила снизить частоту применения СПВ после спасительной радикальной дуоденопластики до 10%.

Наметившаяся тенденция хирургического и терапевтического партнерства в лечении осложненной язвенной болезни показала оправданность выполнения ранней изолированной радикальной дуоденопластики, направленной на профилактическое устранение стенотических рубцово-язвенных деформаций, опережающей развитие угрожающих жизни осложнений: кровотечение, перфорацию и декомпенсированный стеноз.

Сосредоточение пациентов с осложненной язвенной болезнью в специализированных стационарах значительно повысит эффективность хирургического лечения и создает возможность освоения и ускоренного внедрения сложных технологий радикальной дуоденопластики.

На базе Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии имеется возможность создания всероссийской школы хирургического лечения осложненной язвенной болезни ДПК, подготавливающей специалистов для гастроэнтерологических центров.

В.И. Оноприев

Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия