Оперативные методы лечения ожирения. Гастрошунтирование

18 Декабря в 17:53 5150 0


Операция гастрошунтирования или шунтирования желудка была впервые выполнена в 1966 г. Она заключается в изоляции в субкардии малой части желудка объёмом до 20-30 мл, которую анастомозируют с тонкой кишкой. В результате этого большая часть желудка, вся двенадцатиперстная кишка и начальный отдел тощей кишки оказываются выключенными из пассажа пищи. Гастрошунтирование сочетает в себе рестриктивный компонент (уменьшение объёма желудка) и реконструкцию тонкой кишки, направленную на ограничение всасывания компонентов пищи. Мальабсорбтивный компонент этой операции обусловлен также ускорением транзита химуса, имеющего кислую реакцию, по кишечному тракту.

Операция гастрошунтирования в модификации Fobi («Fobi-pouch») предусматривает одномоментное пересечение желудка (при помощи линейного сшивателя) по направлению от малой кривизны к углу Гиса, интерпозицию тонкой кишки между пересечёнными частями желудка с фиксацией кишки к линии шва малой части желудка и наложение гастроэнтероанастомоза диаметром до 2 см по типу «конец в бок» с выключенной по Ру петлёй тонкой кишки. Кроме того, предусмотрено наложение силастикового кольца периметром 5,5-6 см на уровне выше гастроэнтероанастомоза, что дозирует нагрузку на него и усиливает рестриктивный компонент операции (рис. 70-6).

ris-70-6.jpg

Рис. 70-6. Гастрошунтирование по M.A.L. Fobi (а) и J. Capella & R. Capella (б).

Методика «Fobi-pouch» предусматривает также временную (на 6-10 дней) декомпрессионную микрогастростомию с использованием катетера Фолея и укрепление места выхода микрогастростомы на переднюю брюшную стенку рентгеноконтрастным силастиковым кольцом, служащим маркёром при необходимости пункционного доступа к дистальной части желудка.

При гастрошунтировании по методу J. Capella и R. Capella вертикально ориентированную малую часть желудка формируют путём поэтапного его пересечения по линии клюшкообразной формы, для усиления рестриктивного компонента применяют полоску из марлекса, накладываемую выше гастроэнтероанастомоза. Важно, чтобы объём формируемой малой части желудка не превышал 20-30 мл, что, с одной стороны, препятствует её перерастяжению, а с другой - лимитирует количество обкладочных клеток в малой части желудка и соответственно уменьшает вероятность образования пептической язвы в зоне гастроэнтероанастомоза.

В зависимости от уровня наложения межкишечного анастомоза по Ру операция гастрошунтирования (рис. 70-7) может быть:
  • стандартной;
  • на длинной петле (long-limb gastric bypass);
  • дистальной (distal gastric bypass).
При классическом варианте операции межкишечный анастомоз располагается в 30-60 см от связки Трейтца, длина выключенной по Ру петли тонкой кишки составляет 50-70 см.

ris-70-7.jpg

Рис. 70-7. Варианты гастрошунтирования (объяснение в тексте).

Вариант гастрошунтирования на длинной петле был предложен Р. Бролином для увеличения эффективности операции при сверхожирении. По этой методике длина выключаемого по Ру сегмента тощей кишки достигает 150 см.

При дистальном гастрошунтировании межкишечный анастомоз располагается на расстоянии 50-100 см от илеоцекального угла. Необходимо иметь в виду, что при последнем варианте операции из-за выраженности как рестриктивного, так и мальабсорбтивного компонентов повышается вероятность развития метаболических осложнений, в первую очередь гипопротеинемии, анемии и проявлений дефицита жирорастворимых витаминов (A, D, Е, К). По мнению X. Шугерман и соавт., применение дистального гастрошунтирования оправдано в качестве повторной операции при недостаточной эффективности классической методики этого вмешательства.

Для предупреждения осложнений, связанных с дефицитом потребления и усвоения компонентов пищи, пациенту после гастрошунтирования необходимо систематически в течение всей жизни принимать минеральные и витаминные добавки. Следует включать поливитамины, препараты кальция (колекальциферол + кальция карбонат) в суточной дозе 1000 мг, ежемесячные инъекции цианокобаламина, а для женщин с сохранённой менструальной функцией - железа сульфат в суточной дозе 325 мг. Индивидуально по показаниям в течение 1-3 мес после гастрошунтирования с профилактической целью назначают омепразол или другие противоязвенные препараты.

Лапароскопическое гастрошунтирование было впервые выполнено в 1993 г. американскими хирургами А. Уитгроувом и Г.У. Кларком. По сравнению с традиционными «открытыми» операциями лапароскопический вариант вмешательства обеспечивает лучший косметический эффект, способствует сокращению срока пребывания в стационаре и более быстрой послеоперационной реабилитации пациентов. При этом степень снижения массы тела соответствует результатам «открытых» операций.

При лапароскопическом варианте хирургическое вмешательство выполняют по тем же принципам, что и «открытую» операцию. Наложения марлексовой ленты или силиконового кольца с целью бандажирования малой части желудка чаще всего не производят. Пересечение желудка осуществляют последовательными аппликациями эндокаттера, начиная от уровня в 4-5 см ниже пищеводно-желудочного перехода по направлению к углу Гиса. Наложение гастроэнтероанастомоза при лапароскопической операции гастрошунтирования осуществляют одним из трёх способов:
  • с помощью циркулярного сшивающего аппарата (степлера);
  • с помощью линейного степлера;
  • с применением ручного шва.
Циркулярный сшивающий аппарат вводят в брюшную полость через один из троакарных проколов, а затем через отверстие, сформированное в выключенном сегменте тонкой кишки. Приёмная часть аппарата доставляется в малую часть желудка анестезиологом при помощи желудочного зонда или вводится хирургом через троакарный прокол и небольшой разрез в выключаемой (большей) части желудка (рис. 70-8).



ris-70-8.jpg

Рис. 70-8. Лапароскопическое гастрошунтирование: наложение гастроэнтероанастомоза с помощью циркулярного сшивателя.

После наложения анастомоза и удаления аппарата резецируют травмированный сегмент кишки, через который проводили циркулярный сшивающий аппарат. К недостаткам этой методики относят её высокую себестоимость, обусловленную многократным применением дорогостоящих степлеров. Некоторые авторы отмечают более высокую частоту кровотечений и стенозов при этом способе наложения анастомоза, а также случаи перфорации пищевода при проведении приёмной части циркулярного аппарата.

Наложение анастомоза при помощи линейного степлера осуществляют через небольшие отверстия, сформированные в малой части желудка и в тонкой кишке после фиксации её к малой части желудка. После прошивания отверстие в области проведения бранш-аппарата ушивают вручную или при помощи эндостеплера. Недостатком этого считают трудность калибровки диаметра гастроэнтероанастомоза. При этом нежелательно как уменьшение анастомоза (опасность стеноза), так и завышение (увеличение вероятности демпинг-синдрома, а также недостаточной потери массы тела).

Наложение анастомоза ручным способом требует определённого уровня технической подготовки эндохирурга, однако по мере накопления опыта этот этап операции выполняется достаточно быстро и вполне безопасно. Анастомоз накладывают непрерывным швом нитью полисорб или викрил 3.0 с дополнительным подкреплением отдельными серо-серозными швами.

Выключенную по Ру петлю тонкой кишки можно проводить как впереди, так и позади ободочной кишки, но в обоих случаях необходимо тщательное ушивание брыжеечных дефектов с целью профилактики внутренних грыж, частота которых при лапароскопическом гастрошунтировании может достигать 3-6%.

Мини-гастрошунтирование (mini-gastric bypass) было предложено в 2000 г. для упрощения гастрошунтирования в лапароскопическом варианте. При помощи эндокаттера вдоль малой кривизны выделяют узкий длинный желудочный канал, полностью изолируемый от остальной части желудка. В отличие от стандартной методики при мини- гастрошунтировании малую часть желудка анастомозируют непосредственно с петлёй тонкой кишки без межкишечных анастомозов на расстоянии примерно в 200 смот связки Трейтца (рис. 70-9).

ris-70-9.jpg

Рис. 70-9. Мини-гастрошунтирование по R. Ruttledge.

Для предупреждения заброса кишечного содержимого рекомендовано «подвешивать» приводящую петлю к малой части желудка отдельными швами. Преимущество такого вмешательства заключается в упрощении техники проведения операции при сохранении всех достоинств прототипа. Предметом критики служит вероятность билиопанкреатического рефлюкса из тонкой кишки в малую часть желудка с развитием рефлюкс-гастрита и эзофагита, а также значительные сложности при ревизии в случае недостаточности швов в зоне малой части желудка и гастроэнтероанастомоза.

Результаты гастрошунтирования.
После операции пациенты теряют в среднем от 66 до 80% избыточной дооперационной массы тела, 90% больным удаётся поддерживать потерю избыточной массы тела, превышающую 50%, на протяжении 7-10 лет. Развитие демпинг-синдрома отмечают у 60-70% пациентов. После гастрошунтирования существует определённая вероятность (у 5-40% пациентов) постепенного восстановления избыточной массы тела после её первоначального снижения (при злоупотреблении жирной пищей и алкоголем). В такой ситуации положительного эффекта можно добиться путём сравнительно несложной повторной операции - дистального перемещения межкишечного анастомоза до уровня в 50-100 см от илеоцекального угла, т.е. переводом стандартного гастрошунтирования в дистальный его тип или путём наложения регулируемого бандажа на малую часть желудка.

Влияние гастрошунтирования на течение сопутствующих заболеваний.
Важной составляющей результативности операции служит её влияние на нарушения углеводного обмена и изменения взаимодействия кишечных пептидов вследствие вносимых анатомических изменений. У пациентов с сахарным диабетом 2-го типа отмечен более выраженный клинический эффект операции на течение бронхиальной астмы, рефлюкс-эзофагита, гиперхолестеринемии.

Осложнения.
Летальность после гастрошунтирования обычно не превышает 0,5-1%, частота осложнений - 10%. Наиболее характерны:
  • несостоятельность швов анастомозов;
  • стеноз выходного отдела из малой части желудка;
  • миграция манжеты или кольца в просвет желудка (если таковые используются);
  • реканализация скрепочного шва желудка;
  • развитие пептических язв;
  • кровотечения;
  • обструкция тонкой кишки;
  • внутренние грыжи.
Возможны также осложнения, связанные с мальабсорбцией кальция, железа, витаминов.

Ю.И. Яшков
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия