Оперативные методы лечения ожирения. Билиопанкреатическое шунтирование (операция Скопинаро)

18 Декабря в 18:31 4017 0


Операцию билиопанкреатического шунтирования относят к комбинированным, мальабсорбтивным вмешательствам. Название операции отражает тот факт, что жёлчь и сок поджелудочной железы включаются в пищеварение лишь на уровне терминального отдела подвздошной кишки. Рестриктивный компонент вмешательства включает уменьшение объёма желудка примерно до 150 мл путём его субтотальной резекции. В дополнение к резекции желудка производят реконструкцию тонкой кишки, направленную на уменьшение всасывания компонентов пищи, в первую очередь жиров и крахмалов (рис. 70-10). Лапароскопическое билиопанкреатическое шунтирование впервые применил М. Гагнер (США).

ris-70-10.jpg

Рис. 70-10. Схема операции Скопинаро.

Выключенная из пассажа пищи двенадцатиперстная кишка, а также практически вся тощая и часть подвздошной кишки составляют билиопанкреатическую петлю, по которой осуществляется отведение жёлчи и панкреатического сока в дистальный отдел подвздошной кишки. Участок терминального отдела подвздошной кишки протяжённостью 50-100 см, где химус смешивается с основными пищеварительными соками, составляет так называемую общую петлю. После такой реконструкции расщепление и всасывание белков осуществляется в желудке и алиментарной петле тонкой кишки под воздействием протеолитических ферментов.

Рестриктивный компонент операции обеспечивает первоначальное снижение массы тела на период в течение нескольких месяцев. Расщепление и всасывание жиров и сложных углеводов под воздействием жёлчи и панкреатической амилазы происходит лишь на уровне общей петли. Селективная мальбсорбция жиров и сложных углеводов обеспечивает стабильное и долговременное снижение избыточной массы тела до 75% от дооперационного уровня.

Эффективное снижение массы тела в результате билиопанкреатического шунтирования оказывает положительное влияние на течение подавляющего большинства сопутствующих ожирению заболеваний: ликвидируется гиперхолестеринемия и наступает стойкая ремиссия сахарного диабета 2-го типа.

Сохранение возможности практически неограниченного питания служит неоспоримым преимуществом этого типа операции и позволяет применять её у больных с ожирением при трудно контролируемом пищевом поведении и низким уровнем самодисциплины пациента. В частности, такое вмешательство можно рассматривать как операцию выбора при синдроме Прадера-Вили - генетически обусловленном заболевании, встречающемся примерно у 1 из 10 000 новорождённых. Оно проявляется в раннем детском возрасте и характеризуется неуправляемой гиперфагией, гипотонией, умственной отсталостью, гипогонадизмом. Быстро прогрессирующее ожирение и связанные с ним заболевания представляет наибольшую угрозу для здоровья пациентов, продолжительность жизни которых составляет 20-30 лет.



Билиопанкреатическое шунтирование в модификации Гесса-Марсо (Biliopancreatic Diversion/Duodenal Switch).
В 1988 г. Д.С. Гесс и Д.У. Гесс впервые выполнили «новый тип» билиопанкреатического шунтирования - билиопанкреатическое отведение с выключением двенадцатиперстной кишки. В отличие от классической методики Скопинаро резекция желудка производится в продольном направлении с удалением его большой кривизны и сохранением привратника, а подвздошная кишка анастомозируется не с желудком, а с начальным отделом двенадцатиперстной кишки в 3-4 см ниже привратника (рис. 70-11).

ris-70-11.jpg

Рис. 70-11. Схема операции билиопанкреатического шунтирования по Д.С. Гессу, Д.У. Гессу и П. Марсо.

Нижележащий участок двенадцатиперстной кишки с устьями общего жёлчного и панкреатического протоков, а также тощая кишка, таким образом, выключаются из пассажа пищи, становясь своеобразным кондуитом для отведения жёлчи и панкреатического сока. У пациентов с неудалёнными жёлчным пузырём и червеобразным отростком производят холецистэктомию и аппендэктомию для профилактики камнеобразования в жёлчном пузыре после операции и попадания недостаточно переваренных фрагментов пищи в слепую кишку и просвет червеобразного отростка. Потери избыточной массы тела после такой модификации шунтирования к 2 годам достигают 80%, к 8 годам - 70% (рис. 70-12). Смертность составляет 0,5%, осложнения отмечают в 9% случаев.

ris-70-12.jpg

Рис. 70-12. Результат билиопанкреатического шунтирования в модификации Гесса-Марсо. Внешний вид больной Т., 27 лет: а - при первом обращении (масса тела - 188 кг, рост - 160 см, индекс массы тела - 73,4 кг/м2); б - непосредственно перед операцией (масса тела - 156 кг, индекс массы тела - 60,9 кг/м2); в - через 2 года после хирургического вмешательства (масса тела - 81 кг, индекс массы тела - 31,6 кг/м2).

Ю.И. Яшков
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия