Лапароскопическая гистероэктомия

11 Октября в 13:24 1044 0


В течение ряда лет лапароскопический метод был стандартным средством диагностики и лечения ряда заболеваний тазовых органов. Новаторские работы Semm и других исследователей, появление видеотехники расширили применение лапароскопических возможностей в большинстве видов гинекологических и общехирургических операций.

Лапароскопическая гистероэктомия — это операция, которая может быть выполнена полностью лапароскопически. Но при этом требуется большой опыт хирурга, длительность операции увеличивается и повышается риск для пациентки. Эти лимитирующие факторы, как правило, вынуждают хирургов-гинекологов выполнять комбинированные операции, т.е. отсекать матку лапароскопически, но удалять ее из брюшной полости через влагалище. Такой вариант гистероэктомии был предложен для лечения ряда заболеваний как злокачественного, так и доброкачественного характера. Производя отбор пациентов для комбинированной гистероэктомии, следует исключать тех, у которых удаление матки возможно только со стороны влагалища. 

Ниже приведены два примера лапароскопических операций на органах малого таза — лапароскопическая гистероэктомия и лапароскопическая тазовая лимфоаденоэктомия, которые показывают прикладное лапароскопическое значение анатомии таза. 

Пациентка лежит в модифицированной литотомической позиции. Руки плотно прижаты к туловищу. В мочевом пузыре находится катетер Фолея. Важными анатомическими ориентирами являются бифуркация аорты и передне-верхние подвздошные ости. Введение газа в брюшную полость производится либо прямым методом Хассона, либо через иглу Вересса. Затем устанавливается большой пупочный порт для видеокамеры. Под прямым зрительным контролем устанавливаются два боковых и один надлонный порты (рис. 1). 

Рис. 1.
Рис. 1.

Со стороны влагалища в матку вводится специальный зонд-манипулятор, с помощью которого легче осматривать органы малого таза и выполнять рассечение тканей. После общего осмотра и ревизии брюшной полости пациентка переводится в обратное положение Тренделенбурга. В такой позиции кишечник и сальник уходят из малого таза, что позволяет осмотреть его органы (рис. 2). Определяется положение мочеточников между подвздошными сосудами и мочевым пузырем. При повышенном риске травматизации мочеточников (обширный спаечный процесс, эндометриоз, опухолевидные образования внутренних гениталий) — их следует предварительно закатетеризировать.

Рис. 2.
Рис. 2.

Круглые связки матки пересекаются двухполюсным электокаутером, причем пересечение должно производиться на достаточном расстоянии от матки, чтобы остающиеся культи труб было удобно использовать в качестве держалок (рис. 3). Начиная от мест пересечения в направлении маточно-пузырного углубления вскрывается передний листок широкой связки. На данном этапе визуально следует точно определить локализацию мочеточников. Для этой цели может понадобиться вскрытие задних листков широкой связки непосредственно над мочеточниками. 

Рис. 3.
Рис. 3.

Затем, если удаление придатков не предполагается, следует пересечь фаллопиевы трубы и маточно-яичниковые связки. Если же придатки должны быть удалены — при помощи двухполюсного каутера надо выделить, а затем и пересечь воронко-тазовые связки (рис. 4). С этой же целью можно использовать линейный скобочник. Выделяя придатки, следует разъединять возможные сращения и спайки в направлении широких связок. В маточно-пузырном углублении соединяются оба передних разреза (рис. 5). Для отсепаровки мочевого пузыря от шейки матки можно использовать тупой, острый, жидкостной способы разъединения тканей, либо их сочетание.


Рис. 4.
Рис. 4.

Рис. 5.
Рис. 5.

Разъединение структур ведется до тех пор, пока не обнажится передняя стенка влагалища. Затем по обеим сторонам шейки матки на малом расстоянии от ее боковых поверхностей, следует найти и осторожно выделить маточные сосуды (рис. 6). На этом этапе становится хорошо видным положение и направление мочеточников, проходящих под сосудами. Выделенные сосуды пережимаются и пересекаются. 

Рис. 6.
Рис. 6.

Далее в поперечном направлении рассекается брюшина заднего дугласова пространства (прямокишечно-маточного углубления) (рис. 7). Матка отводится к одной из боковых стенок таза, и прикрепляющие ее к тазовому дну маточно-крестцовые и кардинальные связки осторожно пересекаются с помощью линейного скобочника. Выполняя это действие, надо точно знать положение мочеточника. Ткани заднего пространства разъединяются до обнажения задней стенки влагалища.

Рис. 7.
Рис. 7.

Стенка влагалища приподнимается на мягких зажимах. Однополюсным каутером в поперечном направлении, спереди и сзади вскрывается просвет влагалища (рис. 8). Разрезы продляются в стороны и влагалище пересекается полностью. Отсеченный препарат удаляется из брюшной полости через влагалище. Если размеры его невелики — то целиком, если значительны — предварительно измельченным. Другим вариантом (при наличии условий) может быть выполнение кольпотомии со стороны влагалища. После такого вскрытия можно безопасно пережать, пересечь и лигировать одним блоком маточно-крестцовые и кардинальные связки. 

Рис. 8.
Рис. 8.

Выполняется контрольный гемостаз краев культи влагалища. Углы культи влагалища фиксируются к оставшимся частям маточно-крестцовых и кардинальных связок. Фиксацию можно выполнять как со стороны брюшной полости, так и со стороны влагалища. Затем культя зашивается наглухо, причем шов должен захватывать и соединять слизистую передней и задней стенок влагалища (рис. 9).

Рис. 9.
Рис. 9.

Винд Г. Дж. 
Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия