Кровотечение при эрозивно-язвенном поражении пищевода

08 Января в 19:23 2149 0


Эрозивно-язвенные поражения редко проявляются массивными кровотечениями, чаще они дают малые геморрагии, которые обнаруживаются при исследовании кала на скрытую кровь. Наиболее частой причиной их является пептический фактор - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), которая более чем в 60% сочетается с язвенной болезнью [L.Aabakken,2001].

Хотя четкой корреляции между агрессивностью кислотно-пептического фактора в желудке и интенсивностью язвообразования в пищеводе не выявлено [Василенко В.Х., Гребенев А.Л., 1978], образование язв в пищеводе на фоне ахлогидрии встречается редко. Процесс язвообразования может быть связан с эктопией желудочного эпителия, продуцирующего хлористоводородную кислоту в пищевод. Острые эрозии и язвы в пищеводе могут возникать при перитоните, остром панкреатите, спаечной кишечной непроходимости [Петров В.П. с соавт., 1987]. Изредка встречаются туберкулезные и сифилитические язвы.

В основе возникновения ГЭРБ находятся 2 патогенетических механизма:
недостаточность сфинктера пищевода или увеличение числа эпизодов его расслабления, способствующих забросу в пищевод на длительное время желудочного содержимого, и уменьшение нейтрализующего действия слюны и бикарбонатов пищеводной слизи, что способствует повреждению слизистой пищевода кислотно-пептическим фактором, вырабатываемым в желудке [Бабак О.Я., 2002; J.KSachdev,Juta,2003].

В клинической картине ГЭРБ с поражением пищевода одной или множественными язвами обычно преобладают жалобы на упорную изжогу, болевые ощущения за грудиной, усиливающиеся во время приема пищи. Иногда рефлекторно возникают приступы стенокардии и астматического бронхита. Кровотечения редко бывают интенсивными, а рвота с кровью не характерна. Она чаще бывает при одновременном язвенном поражении желудка. У большей части больных рвота отсутствует и ЖКК проявляется меленой или распознается при анализе кала на скрытую кровь.

В диагностике решающие данные получают при эндоскопическом исследовании пищевода (фото 11 и 12). Кровоточащие язвы и эрозии чаще локализуются в нижней трети пищевода. Характерным признаком при этом является наличие эрозий и язв со сгустками крови на фоне, как правило, воспалительной гиперемированной слизистой пищевода.

В отличие от наиболее часто встречающегося желудочно-пищеводного варианта ГЭРБ язвы пищевода, возникающие вследствии дуоденогастроэзофагеального (желчного) рефлюкса, возникают реже вследствие агрессивного воздействия на слизистую оболочку эпителия пищевода желчного содержимого. Желчные кислоты, которые обладают детергенным свойствами и способностью солюбилизации липидов мембран эпителия пищевода, чаще вызывают эрозии. В этих случаях клинические проявления ГЭРБ дополняются поражением ЛОР-органов, эмали зубов [W.Breoy,W.L.Peterson, 1997].



Лечение кровотечений из язв и эрозий пищевода в основном консервативное. Применяется весь спектр гемостатических средств в сочетании с диетой, состоящей из жидкой, охлажденной пищи. Орошением источников кровотечения гемостатическими растворами (2-3% аминокапроновая кислота, раствор норадреналина гидротартарата - 1,0 мл препарата в 150,0 мл изотонического раствора NaCl и др.).

В комплекс терапии обязательно входят алюминиевые соли фосфорной кислоты (фосфалюгель) и алюминиево-магниевые соединения (Маалокс, Альмагель), которые сорбируют соляную кислоту и пепсин, а также желчные кислоты и лизолецитин, оказывающие цитопротективное действие и улучшающие процессы регенерации эпителиальных клеток [Фадеенко Г.Д., 2004].

Обязательно применение ингибиторов протонной помпы: омепразол, омез, лосек, контролок и др., которые в начале вводятся внутривенно, а через 1 неделю после остановки кровотечения применяются внутрь. Назначаются прокинетики, нормализующие моторно-эвакуаторную функцию гастроэзофагеальной зоны путем блокирования рецепторов дофамина: метаклопрамид (церукал, реглан) или домперидон (перилиум).

В случаях продолжающегося кровотечения применяют эндоскопические методы. Обычная диатермокоагуляция практически не применима из-за опасности перфорации стенки пищевода. Надежным и эффективным способом термической остановки кровотечения из пищевода является аргоноплазменная коагуляция, текучесть горячего газа позволяет обеспечить гемостаз за счет коагуляции крови, которая выделяется из поврежденных сосудов, на необходимой площади поверхности пищевода.

Применяются аппликационные методы с применением таких пленкообразующих средств как цианокрилаты (МК-6, МК-7, МК-8), лифузоль, гастрозоль, каптофер и др. Имеются отдельные сообщения об использовании при профузных кровотечениях из пищевода зонда Блеймора-Сенгстагена с раздуванием только пищеводной манжетки.

Неотложные хирургические вмешательства крайне редки, в основном они применяются при невозможности консервативной или эндоскопической остановки кровотечения, осложнившегося пенетрацией язвы в клетчатку средостения.

Степанов Ю.В., Залевский В.И., Косинский А.В.
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия