Кахексия. Анамнез

09 Ноября в 9:43 334 0


Анамнез

Прежде всего необходимо получить информацию относительно начала неумышленного снижения массы тела, а также произошла ли она внезапно или незаметно, прогрессирует или нет.

Если больной утверждает, что он стремился к уменьшению массы тела, важное значение имеет информация о способе похудания, включая характер специальных диет и изменение физической активности.

Помощь в объективизации оценки системы уменьшения массы тела может оказать информация об изменении размера одежды пациента.

Выяснение времени, в течение которого масса тела сохранялась стабильной до начала похудания, имеет значение для определения темпа уменьшения массы тела. В некоторых случаях помогает связь изменения массы тела с важными событиями в жизни больного, такими как каникулы, дни рождения и чрезвычайные события.

В общих чертах необходимо выяснить полный анамнез питания пациента, включая характер диеты перед началом похудания, диетические привычки и стремление к достижению определенной массы тела. Важным, но не определяющим моментом являются сведения о том, сдерживает ли больной свой аппетит. Всякие серьезные заболевания и изменения в состоянии здоровья, безусловно, имеют чрезвычайно важное значение. Особенно важны специфические симптомы, относящиеся к заболеваниям желудочно-кишечного тракта.

В определении направления дальнейших исследований могут оказать помощь состояние здоровья обследуемого и его самочувствие. Так, сообщение о рецидивирующих повышениях температуры тела должно направлять внимание врача на выяснение контактов с больными инфекционными заболеваниями и симптоматики заболеваний легких.

Подобным же образом сообщения о диарее и ощущении дискомфорта в животе вынуждают врача выяснить вопросы, касающиеся путешествий больного, условий приема пищи, а также таких сопутствующих симптомов, как мелена и наличие в стуле свежей крови и слизи. Изменения общего тонуса больного заставляют врача оценить состояние эндокринной системы и эмоциональное благополучие.

Существует общее правило, согласно которому необходимо как можно полнее вникнуть в социальную и семейную обстановку, окружающую больного. Уместны вопросы, касающиеся взаимоотношений больного с близкими родственниками и сотрудниками. В этой связи важны вопросы относительно представлений больного об идеальной фигуре и массе тела.

У больных со снижением массы тела особо важное значение имеет анамнез вредных привычек. Болен ли обследуемый алкоголизмом? Принимал ли больной наркотики? Является ли он заядлым курильщиком? В анамнезе перенесенных ранее заболеваний могут содержаться сведения о заболеваниях органов желудочно-кишечного тракта в детском возрасте, а также о предшествующих эпизодах снижения массы тела или невозможности «набрать вес». Является ли похудание типичной реакцией больного на стресс или это необычное явление?

Список состояний, при которых снижение массы тела является одним из ведущих симптомов, представлен в табл. 96.

Таблица 96. Частота снижения массы тела при различных заболеваниях
Заболевание Частота, %
Болезнь Аддисона
Лямблиоз
Гипертиреоз
Системная красная волчанка
Алкогольный гепатит
Болезнь Крона
Гемохроматоз
Миеломкая болезнь
Цирроз печени
Абсцесс легкого
Амебный абсцесс печени
Подострый инфекционный эндокардит
Саркоидоз
Язва двенадцатиперстной кишки
Дивертикулит
Паратиреоидит
Феохромоцитома
Уролитиаз
100
63
60
59
58
51
51
48
46
45
42
36
32
31
23
17
14
7

Из таблицы следует, что даже при таких классических состояниях, как гипертиреоз, больные не всегда отмечают похудание. Еще меньшее число больных предъявляют жалобы на похудание на ранних стадиях его появления.

Например, несмотря на то что уменьшение массы тела возникает у 59% больных с системной красной волчанкой, при первичном обращении лишь 6% пациентов указывают на этот симптом.

Несмотря на то что не все больные предъявляют жалобы на уменьшение массы тела, у многих она выявляется при физикальном обследовании. В табл. 97 представлена частота случаев снижения массы тела у больных раком за 6 мес до постасновки диагноза.

Таблица 97. Частота снижения массы тела у больных раком
Тип рака Снижение массы тела в течение 6 мес до постановки диагноза (%)1
0 0—5 5—10 > 10
Доброкачественная неходжкинская лимфома2 69 14 8 10
Рак молочной железы 64 22 8 6
Острый нелимфобластный лейкоз 61 27 8 7
Саркома 60 21 11 7
Недоброкачественная неходжкинская лимфома3 52 20 13 15
Рак прямой кишки 46 26 14 14
Рак предстательной железы 44 28 18 10
Мелкоклеточный рак легкого 43 23 20 14
Другие формы рака легкого 39 25 21 15
Рак поджелудочной железы4 17 29 28 26
Недиагностированный рак желудка 17 21 32 30
Диагностированный рак желудка 13 20 29 38
Всего . . . 46 22 17 15


(1) Данные представлены в процентном отношении к общему числу больных данным заболеванием.
(2) К доброкачественным неходжкинским лимфомам отнесены узловая хорошо дифференцированная лимфоцитарная, узловая лимфоцитарная слабодифференцированная, узловая смешанная, узловая гистиоцитарная и диффузная лимфоцитарная хорошо дифференцированная опухоль.
(3) К недоброкачественным неходжкинским лимфомам отнесены диффузная лямфоцитарная слабодифференцированная, диффузная смешанная, диффузная гистноцитарная. диффузная недифференцированная опухоли и фунгоидный микоз.
(4) У больных раком поджелудочной железы представлено снижение массы тела за последние 2 мес до постановки диагноза. (С изменением по Dewis W. D., Begg С. Lavin P. Т. Prognostic effect of weight loss prior to chemotherapy in cancer patients. Am. J. Med., 1980; 69: 491—497. Печатается с разрешения.)

Обязательные вопросы

1. Укажите точно степень похудания. Изменился ли размер Вашей одежды? В одном из исследований показано, что половина обследованных, утверждавших, что они похудели, на самом деле ошибались, на основании чего сделан вывод, что эти два вопроса позволяют исключить данную категорию больных. В другом исследовании обнаружено, что масса тела, которую помнят больные, у большинства близка к действительной величине, зарегистрированной до ее снижения.

Таким образом, вопросы о прежней и нынешней массе тела больного, задаваемые с целью определения действительной степени похудания, являются обоснованными. То же самое касается и вопросов об изменений размера одежды, например размера ремня.

2. Отмечали ли Вы расстройства функции желудочно-кишечного тракта, например рвоту или понос? При появлении этих симптомов и признаков похудания прежде всего следует заподозрить заболевания желудочно-кишечного тракта. Эти симптомы обычно приводят к необходимости обследования с целью диагностики нарушения усвоения пищи, а также хронических заболеваний, вызывающих вторичные нарушения в органах желудочно-кишечного тракта.

3. Изменился ли Ваш аппетит? Отмечаете ли Вы изменения подвижности, энергичности, мышечной силы или стремления к двигательной активности? Эта серия вопросов важна при обследовании психологического состояния больного (например, если больной находится в подавленном состоянии, у него высока вероятность понижения аппетита, энергичности, силы и интереса к двигательной активности), а также для оценки влияния хронических заболеваний (например, классическим проявлением гепатита являются снижение аппетита, а также снижение силы, энергичности и интереса к двигательной активности).

4. Как изменилась Ваша диета? Какой была диета до начала похудания и какова она сейчас? При оценке действительной величины уменьшения массы тела необходим диетический анамнез. Этот анамнез должен включать в себя не только сведения о характере питания, но и о злоупотреблении алкоголем, наркотиками и курением.

5. Страдаете ли Вы тяжелым заболеванием? Отмечалось ли ухудшение состояния в период снижения массы тела? Любой больной с тяжелым хроническим заболеванием, состояние которого подвергается значительным изменениям, мог ощущать похудание, поэтому больные часто сами отмечают связь между изменением состояния и массой тела.

Кроме того, для постановки основного диагноза необходимо выявление связанных с ним симптомов, например кашля при пневмонии. В этом отношении особенно важны специальные вопросы, касающиеся лихорадочных состояний, рака легких или органов желудочно-кишечного тракта, а также сердечно-сосудистых заболеваний.

Тейлор Р.Б.
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия