Диагностика механической желтухи

27 Марта в 16:22 4893 0


Диагноз механической желтухи включает два основополагающих момента: подтверждение обтурационного характера желтухи и определение конкретной причины нарушения проходимости желчевыводящих путей.

Решение первой задачи крайне важно, поскольку на догоспитальном этапе возникает до 20% диагностических ошибок, приводящих к госпитализации пациентов в лечебные учреждения, не соответствующие характеру заболевания. Больных с механической желтухой в части случаев ошибочно госпитализируют в инфекционные отделения, несколько реже пациенты с паренхиматозной желтухой первоначально поступают в хирургические стационары. 

В обоих случаях ошибочная госпитализация приводит к неверной тактике ведения — затягиванию сроков декомпрессии жёлчных протоков, нарушениям противоэпидемического режима и т.д. Кроме того, следует помнить, что жёлтое прокрашивание кожи и других тканей организма может происходить и в нормальных условиях при обильном приёме пищи, содержащей красящие вещества, например моркови (каротин), или некоторых лекарств (акрихина).

В табл. 1 представлены наиболее информативные клинико- анамнестические и лабораторные данные, позволяющие дифференцировать характер желтухи.

Таблица 1
Дифференциально-диагностические критерии желтухи

 

 

Тип желтухи

 

Показатели

Механическая

Паренхиматозная

Гемолитическая

Анамнез

ЖКБ в анамнезе, операции на жёлчных путях, сниже­ние массы тела

Контакт с больными желту­хой, инфекционные заболева­ния, токсические воздействия

Появление желтухи в детском возрасте, подобные заболевания у родственников

Окраска

Жёлтая с зеленоватым оттенком (verdinicterus)

Жёлтая с оранжево-красным оттенком {rubinicterus)

Лимонно-жёлтая (flavinicterus)

Интенсивность желтухи

От умеренной до резко вы­раженной, может быть интермиттирующей

Умеренно выражена

Умеренно выражена

Кожный зуд

Выражен

Отсутствует

Отсутствует

Боли в правом подреберье

Частые, носят интенсивный характер

Редкие, выражены слабо

Отсутствуют

Тяжесть в области печени

Нехарактерна

Часто в начальный период болезни

Отсутствует

Размеры печени

Не изменены

Увеличены

Не изменены

Размеры селезёнки

Не изменены

Увеличены

Не изменены

Цвет мочи

Тёмный

Тёмный

Не изменён

Цвет кала

Обесцвечен

Обесцвечен

Не изменён или тёмный

Уробилин в моче

Отсутствует (при полной обтурации)

Отсутствует в начальный период болезни, затем содержание может быть повышено

Содержание резко повышено

Билирубин

Концентрация повышена за счёт прямой фракции

Концентрация повышена за счёт обеих фракций

Концентрация повышена за счёт непрямой фракции

Щелочная фосфатаза

Активность повышена

Активность не изменена

Активность не изменена

аланин аминотран- сфераза, аспартат аминотрасфераза

Активность незначительно повышена при длительных сроках желтухи

Активность высокая

Активность не изменена


Механическая желтуха, обусловленная холедохолитиазом, появляется через несколько часов или суток после выраженного болевого приступа и характеризуется быстрым прогрессированием. Возникновение желтухи сопровождается кожным зудом, вызывающим расчесы, преимущественно на передней брюшной стенке и разгибательных поверхностях конечностей.

Для механической желтухи, вызванной опухолью головки поджелудочной железы или большого дуоденального сосочка, характерны отсутствие болей и постепенное развитие заболевания. Патогномоничен синдром Курвуазъе, характеризующийся пальпируемым увеличенным безболезненным жёлчным пузырем на фоне желтухи.

Основные клинические проявления, признанные характерными спутниками желтухи, представлены на рис. 1. Как правило, выраженность симптомов пропорциональна длительности течения желтухи.


Основные клинические проявлении желтухи
Рис. 1. Основные клинические проявления желтухи

После оценки клинико-анамнестических и лабораторных данных применяют инструментальные методы обследования. Наибольшее распространение получили следующие способы диагностики:
  • УЗИ;
  • ЭРХПГ;
  • чрескожная чреспечёночная холангиография;
  • чреспузырная фистулография (после холецистостомии);
  • КТ;
  • магнитно-резонансная холангиопанкреатография;
  • лапароскопия. 
Выбор метода инструментальной диагностики определяется предполагаемой причиной обтурации жёлчных протоков, возможностью продолжения диагностического исследования в лечебное вмешательство и техническим оснащением лечебного учреждения.

Важную роль в диагностике характера желтухи отводят УЗИ, подтверждающему обтурационный характер заболевания путём выявления дилатации жёлчных протоков, а в 75% наблюдений позволяющему выявить непосредственную причину механической желтухи (рис. 2).

Важнейшие достоинства метода:
  • скрининговый характер, неинвазивность, отсутствие осложнений;
  • возможность использования при любой степени тяжести состояния пациентов и во время беременности;
  • одновременная оценка состояния жёлчных протоков и других анатомических структур (печени, поджелудочной железы, забрюшинного пространства и т.д.);
  • возможность ультразвукового наведения при пункционных методах декомпрессии и биопсии;
  • объективный выбор метода декомпрессии желчевыводящих путей. 
УЗИ брюшной полости при холедохолитиазе
Рис. 2. УЗИ брюшной полости при холедохолитиазе. 

Несмотря на постоянное совершенствование ультразвуковой диагностики, не всегда с её помощью удаётся получить полную информацию о характере патологии жёлчных путей, достаточную для решения вопроса о методе декомпрессии протоков. Для прогнозирования эффективности вмешательств (в частности, эндоскопической папиллосфинктеротомии) необходимы точные данные о размерах, форме, количестве конкрементов, протяжённости и уровне стриктур протоков и других важных деталях.

Наиболее точный способ определения причин механической желтухи — прямое контрастирование жёлчных путей. Методом выбора служит ЭРХПГ (рис. 3). Наряду с возможностью контрастирования жёлчных протоков метод позволяет визуально оценить состояние желудка и двенадцатиперстной кишки, большого дуоденального сосочка и периампулярной области, а также констатировать факт поступления жёлчи в просвет кишечника. 

У части больных желтухой возможности эндоскопического ретроградного контрастирования жёлчных протоков могут быть ограничены рядом обстоятельств, такими как ранее перенесённые операции на желудке, расположение большого дуоденального сосочка в полости крупных дивертикулов, наличие непреодолимого препятствия в устье общего жёлчного протока (стеноз, вклиненный конкремент, опухоль дистального отдела протока). Подобные трудности встречают приблизительно у 10% больных с обтурационной желтухой.

Эндоскопическая ретроградная холангиография при холедохолитиазе
Рис. 3. Эндоскопическая ретроградная холангиография при холедохолитиазе

При неэффективности ретроградного контрастирования жёлчных протоков используют чрескожную чреспечёночную холангиографию. Для пункции внутрипечёночных жёлчных протоков применяются специальные тонкие иглы, конструкция которых позволяет избежать свойственных для этого исследования осложнений (крово- и желчеистечения в брюшную полость). Если у больного расширены внутрипечёночные жёлчные протоки, чрескожная чреспечёночная холангиография позволяет получить информацию об их состоянии в 97% случаев, при отсутствии расширения протоков — в 60% наблюдений.

В части случаев для получения целостного представления о желчевыводящих путях выше и ниже участка сужения (например, при Рубцовых или опухолевых стриктурах протоков) целесообразно сочетанное ретро- и антеградное контрастное исследование билиарного тракта. Это позволяет уточнить возможность и характер реконстуктивного хирургического вмешательства.

Один из распространённых способов контрастирования билиарного дерева — использование холецистостомы, наложенной прямым (хирургическим) путём либо пункционным под контролем УЗИ или лапароскопии. Необходимое условие для выполнения подобного исследования — проходимость пузырного протока. Об этом, как правило, свидетельствует поступающая по дренажу жёлчь. Чаще всего необходимость в наружном дренировании жёлчного пузыря возникает при сочетании механической желтухи с острым деструктивным холециститом или при опухолях головки поджелудочной железы (дистального отдела протоков), когда крайне тяжёлое состояние больных не позволяет выполнить паллиативное или радикальное вмешательство традиционным хирургическим способом.

Высокую разрешающую способность имеет КТ, позволяющая наряду с выявлением дилатации протоков и причины их обструкции выполнить прицельную биопсию или декомпрессивное вмешательство. В отличие от УЗИ диагностические возможности метода не снижаются при метеоризме, асците, ожирении.

В последние годы широкое распространение приобретает магнит - но-резонансная холангиопанкреатография, обладающая высокой точностью в диагностике причин механической желтухи, особенно в оценке характера и протяжённости стриктур жёлчных путей, а также внутрипротоковых образований. Вместе с тем, этот метод лишён пункционно-дренажных лечебных возможностей.

Лапароскопию при механической желтухе в настоящее время применяют редко, в основном для подтверждения опухолевого процесса (первичного или метастатического) в гепатодуоденальной области. Цель исследования — определение операбельности злокачественного заболевания и прицельная биопсия.

Савельев В.С. 
Хирургические болезни
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия