Анестезия в абдоминальной хирургии

19 Марта в 15:34 6501 0


Общая анестезия 

Наиболее часто используемая методика -- общая анестезия (комбинированный эндотрахеальный наркоз). Её преимущества включают защиту дыхательных путей, обеспечение адекватной лёгочной вентиляции и быструю индукцию анестезии с контролируемой глубиной и длительностью. К недостаткам относят потерю рефлексов верхних дыхательных путей и возможные побочные реакции со стороны сердечно-сосудистой системы на введение средств для наркоза. 

Особенности общей анестезии 

Премедикация должна включать атропин в дозе, соответствующей пульсу больного. Обычно достаточно подкожного (за 45 мин до анестезии) или внутримышечного (за 30 мин) введения 0,6 мг атропина. Вполне уместно и предпочитаемое многими анестезиологами внутривенное введение атропина в той же дозе на операционном столе. В связи с тем, что у многих оперируемых больных наблюдается выраженный болевой синдром, оправдано включение в премедикацию наркотических анальгетиков — тримеперидина (30—40 мг) или морфина (10—15 мг). Пожилым больным в состоянии кахексии или резко выраженной интоксикации введение анальгетиков следует ограничить, используя только небольшие дозы тримеперидина, или вообще их не применять. При выборе в качестве метода анестезии нейролептаналгезии премедикация может включать дроперидол (1-2 мл).

Регионарная анестезия 

Регионарные методики, применяемые при абдоминальных вмешательствах, включают спинальную, эпидуральную, каудальную анестезии и блок периферических нервов. Вмешательства на нижнем этаже брюшной полости могут быть выполнены под теми регионарными методиками, которые позволяют добиться сенсорного блока до уровня Th Применяются эпидуральная анестезия, спинальная анестезия с однократным введением анестетика, блоки периферических нервов — билатеральная блокада межрёберных нервов, которая вызывает соматическую сенсорную анестезию, блок plexus caeliacus для висцеральной анестезии. Блокада пп. ilioinguinalis, iliohypogastricus, genitofemoralis даёт удовлетворительное обезболивание для проведения грыжесечения. 

Вмешательства на верхнем этаже брюшной полости (выше пупка) обычно не могут быть выполнены только под регионарной анестезией. При спинальной и эпидуральной анестезии верхний уровень сенсорного блока должен достигать уровня Th24, при этом развивается паралич межрёберных мышц. Дыхательный и минутный объёмы дыхания остаются прежними, так как зависят от функций диафрагмы, а функциональная остаточная ёмкость и объём форсированного выдоха уменьшаются пропорционально активности абдоминальных и межрёберных мышц. У больных с хроническими обструктивными заболеваниями лёгких при этом могут возникнуть нарушения вентиляции. 

Особенности регионарной анестезии 

Оперативные вмешательства по поводу неосложнённых аппендицита, грыж, особенно у пациентов с низким операционно-анестезиологическим риском, можно с успехом выполнить в условиях субарахноидальной или эпидуральной анестезии. Для субарахноидальной анестезии используют раствор бупивакаина 0,5% изо- и гипербарический. Для эпидуральной — 2% раствор лидокаина, 0,5% раствор бупивакаина, 0,5-1% растворы ропивакаина. 


При обширных оперативных вмешательствах на органах брюшной полости имеет смысл использовать сочетанные методики анестезии. Одной из таких методик является применение эпидуральной анестезии в сочетании с внутривенным введением анестетиков, гипнотиков, миорелаксантов на фоне проведения ИВЛ. Такая комбинация позволяет редуцировать дозы основных анестетиков и в то же время добиться адекватной аналгезии, нейровегетативного торможения, миорелаксаиии и выключения сознания. Важной особенностью такой методики является то, что по окончании операции происходит быстрое восстановление сознания, спонтанного дыхания и имеется возможность для продлённого послеоперационного обезболивания. 

Проводя эпидуральную анестезию, следует помнить о том, что нельзя применять местные анестетики эпидурально, пока полностью не купированы явления шока и не нормализован О ЦК, но применение наркотических анальгетиков в такой ситуации допустимо. 

В тех ситуациях, когда предстоит неотложная операция по поводу внутреннего кровотечения, в эпидуральное пространство вводят один лишь фентанил (0,14-0,2 мкг/кг) либо морфин (0,1-0,15 мкг/кг), разведённый на 10 мл физиологического раствора. Не дожидаясь блокады болевой чувствительности, приступают к индукции анестезии (2-4 мг/кг кетамина, миорелаксант), интубируют трахею. Хирургической стадии анестезии добиваются введением кетамина в дозе 4- 6 мг/кг в час. После хирургической остановки кровотечения быстро восполняют ОЦК, стабилизируют показатели гемодинамики. 

Затем в эпидуральный катетер вводят местный анестетик [вначале низкоконцентрированный (аналитическая концентрация) — 1% лидокаин, либо 0,25% бупивакаин, либо 0,2% ропивакаин]. Если спустя 30- 40 мин гемодинамика остаётся стабильной, то переходят к введению анестетических концентраций местных анестетиков. От повторных инъекций кетамина отказываются, так как развивается полноценная сегментарная блокада. Если состояние больного позволяет, то по окончании операции его экстубируют. 

Преимущества этой методики в относительно быстром пробуждении больного и восстановлении самостоятельного дыхания, снижении негативных влияний общих анестетиков, миорелаксантов и возможности продления аналгезии в послеоперационном периоде.

Савельев В.С.
Хирургические болезни
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия