Абдоминальная травма. Послеоперационный период

28 Февраля в 0:48 1759 0


Контроль заживления операционной раны

Местные изменения в области операционной раны ограничиваются незначительной инфильтрацией подкожной клетчатки вдоль линии швов и болезненностью при пальпации этой зоны. Эти изменения сохраняются в течение 4-5 дней. На третий день после операции необходимо сменить асептическую повязку, закрывающую линию швов, и удалить дренажную трубку из подкожной клетчатки (при дренировании по Редону), обращая внимание на состояние послеоперационной раны. При наличии гематомы её опорожняют, осторожно раздвигая края раны на протяжении 1-2 см. При наличии плотного инфильтрата в месте выраженных воспалительных изменений снимают 1-2 кожных шва, края раны раздвигают зондом, после чего инфильтрация, как правило, исчезает. При неосложнённом течении швы с лапаротомной раны снимают обычно на 10-й день после операции.

В случае наложения отсроченных швов состояние раны контролируют на третий день, при отсутствии тотального нагноения швы завязывают. При нагноении рану ведут открытым методом.

Послеоперационные осложнения

Для диагностики гнойно-воспалительных процессов после травмы живота широко используют рентгенографию, УЗИ, радиоизотопное исследование, рентгеновскую компьютерную томографию. Диагностику диффузных и локальных внутри- и внеорганных воспалительных процессов проводят на основании строгой последовательности применения диагностических мероприятий. План комплексного обследования совместно составляют лечащий врач и врач диагностической службы только после обсуждения имеющихся клинических и лабораторных данных.

Несостоятельность кишечных швов

Признаки несостоятельности швов: вновь возникшие боли в животе, сопровождающиеся ухудшением состояния, нарастающая тахикардия и сухость языка, вздутие живота.

Для диагностики перитонита используют рентгенологический метод, позволяющий при обзорном исследовании брюшной полости обнаружить прямые признаки перитонита и функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта. При распространённом перитоните наиболее выражено вздутие желудка и тонкой, преимущественно тощей, кишки со скоплением жидкости в просвете. В толстой кишке наблюдают скопление не только газа, но и жидкости с образованием горизонтального уровня в расширенной правой половине и мелких единичных уровней в левой. Удаётся также обнаружить утолщение складок слизистой оболочки тонкой кишки, обусловленное инфильтрацией и воспалительным отёком. Межпетлевые промежутки обычно расширены и затенены за счёт утолщения стенки прилежащих друг к другу кишечных петель и наличия свободной жидкости. Латеральные каналы, как правило, не дифференцируются вследствие воспалительных изменений париетальной брюшины, теряется также дифференциация границ мягких тканей боковых отделов живота.

Реактивные изменения со стороны диафрагмы и лёгких наблюдают преимущественно при воспалительном процессе в верхнем этаже брюшной полости. В неясных случаях послеоперационного перитонита наряду с обзорным исследованием используют перитонеографию (введение по дренажам в брюшную полость контрастного водорастворимого вещества), что позволяет определить распространение контрастного вещества по брюшине и сохранность функции всасывания. При отсутствии выраженного воспалительного процесса, сохранении функции диафрагмы и моторной функции кишки вводимый контраст, распространяясь в брюшной полости вдоль латеральных каналов, в межпетельных промежутках и полости малого таза, через 30-40 мин накапливается в почках и мочевом пузыре. В случаях распространённого воспалительного процесса брюшины контрастное вещество не всасывается и в мочевых путях не накапливается.

При УЗИ обнаруживают свободную жидкость в брюшной полости, определяемую по разобщению листков брюшины в латеральных каналах.

Клинико-инструментальная картина несостоятельности швов и распространённого перитонита - показание к срочной релапаротомии, которую следует производить под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами. После тщательного осушения брюшной полости и промывания её тёплым изотоническим раствором оба конца кишки с несостоятельным анастомозом выводят на брюшную стенку в виде стом. Если выведение невозможно, место несостоятельности изолируют от брюшной полости тампонами, к дефекту органа подводят дренаж и накладывают проксимальную стому (при дефекте прямой кишки - сигмостому, при дефекте нисходящей ободочной кишки - трансверзостому, при дефекте восходящей ободочной кишки - илеостому). При несостоятельности швов желудка и двенадцатиперстной кишки стому необходимо накладывать дистальнее. Метод выбора - еюностомия по Майдлю. Отсутствие отрицательной динамики в состоянии пострадавшего и отсутствие клинических признаки перитонита свидетельствуют об отграничении процесса. Срочная релапаротомия при этом не показана.

Абсцессы

У больных с формированием абсцесса брюшной полости на обзорной рентгенограмме может быть выявлена полость, содержащая газ. В ряде случаев регистрируют косвенные признаки: затенение участка брюшной полости, смещение и деформацию содержащих газ желудка и отделов кишечника, изменения в грудной клетке. Нередко при этом обнаруживают функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта, неравномерное вздутие петель кишки в зоне формирования воспалительного очага, изолированное вздутие толстой кишки в верхнем этаже брюшной полости. В более поздний период, когда сформирована капсула гнойника, функциональных изменений желудочно-кишечного тракта и реактивных изменений в грудной клетке, как правило, не выявляют. Для уточнения диагноза желудочно-кишечный тракт необходимо контрастировать.

Внутриорганные абсцессы при травме паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства в раннем послеоперационном периоде чаще всего выявляют в печени и поджелудочной железе. Для их ранней диагностики наиболее эффективны аппаратные методы: рентгенография, УЗИ и рентгеновская КТ. Последовательность выполнения зависит от информативности полученных данных.



Лечение внутрибрюшных абсцессов различной локализации основано на санации и адекватном дренировании с использованием двухпросветных трубок, то есть на закрытом аспирационном методе. Закрытый метод с аспирацией гноя используют и в лечении гнойников, связанных с просветом полых органов. При выборе доступа к гнойнику следует учитывать анатомические особенности и локализацию. При поддиафрагмальных абсцессах (в том числе и при задних) предпочтителен доступ по Клермону, при межпетельных абсцессах разрез необходимо выполнять над определяемым инфильтратом. Отказ от применения тампонов и обязательное проведение аспирационно-промывного лечения позволяют уменьшить длину операционного разреза, ушить наглухо рану (дренаж следует вывести вне раны через отдельный прокол).

Забрюшинная флегмона

В случае развития забрюшинной флегмоны при обзорном рентгенологическом исследовании на уровне поражённой области определяется участок выраженного затенения, на фоне которого обнаруживают множественные мелкие газовые пузырьки с чёткими контурами. Установить забрюшинное расположение выявленных пузырьков помогает исследование в боковой проекции, при котором мелкие газовые образования определяются на фоне тел поясничных позвонков сзади, что позволяет дифференцировать их от внутрикишечных скоплений и скоплений в передней брюшной стенке. Наблюдение в динамике даёт возможность верифицировать локализацию газовых пузырьков.

Контрастирование толстой кишки бариевой взвесью позволяет определить воспалительные изменения, которые прилежат к зоне гнойного забрюшинного очага или вовлечены в него вторично. При этом наблюдают гипермотильность, утолщение складок слизистой оболочки с исчезновением характерного рельефа, скопление слизи в просвете кишки и неровность контуров. Использование УЗИ и КТ в диагностике забрюшинных флегмон позволяет определить расширение паранефральной клетчатки, неоднородность её структуры с преобладанием тканей пониженной плотности. При длительно текущем процессе возможно выявление ограниченных объёмных образований с выраженными стенками, а иногда и свищевыми ходами. Нередко наблюдают изменения со стороны поясничных мышц в виде отёка тканей и повышения эхонегативности без чёткой визуализации перемычек и неоднородности мышечных структур.

При операциях по поводу уже развившейся флегмоны оперативный доступ выполняют, в зависимости от распространённости выявленной флегмоны, одним из люмботомических разрезов. Довольно широкие в косовертикальном направлении разрезы производят, начиная с поясничной области, в проекции флегмоны с переходом при необходимости на подвздошную область. При этом тупым путём осуществляют подход к забрюшинному пространству. Обнаружив гнойный процесс, максимально удаляют гной, некротизированные ткани, вскрывают и очищают гнойные затёки до верхней и нижней границы распространения. По ходу вскрытой и очищенной гнойной полости и затёков укладывают двухпросветные дренажные трубки. Места наибольшего скопления гноя и возможного отторжения больших фрагментов клетчатки необходимо дренировать трубками диаметром 11 мм. Дренажи укладывают на границе с жизнеспособными тканями. Все дренажи, независимо от количества, выводят наружу через контрапертуры. При таком множественном дренировании рану можно ушить наглухо. При послойном ушивании дренируют под- и надапоневротическое пространство. В конце операции производят многократное промывание полостей раствором антисептика.

Гнойно-воспалительные осложнения ран

Диагностика гнойно-воспалительных осложнений ран обычно не представляет больших затруднений, поскольку они проявляются болью, выбуханием, гиперемией кожных покровов, нарушением двигательной функции и другими симптомами. Между тем воспитанные только на этих классических признаках хирурги нередко запаздывают в диагностике атипично протекающих гнойных осложнений. При атипичной клинической картине гнойно-воспалительных процессов мягких тканей местные симптомы выражены незначительно, а интоксикация может быть очень тяжёлой.

Неклостридиальная анаэробная раневая инфекция проявляется в виде своеобразно протекающего нагноения ран и флегмон брюшной стенки, клиническая картина которых зависит от локализации процесса, степени распространения и характера возбудителя.

Сроки выписки пострадавших из стационара

Пострадавшие с непроникающими ранениями живота могут быть выписаны на амбулаторное лечение через двое суток. Пациенты, подвергшиеся лапаротомии, при которой не было обнаружено повреждений внутренних органов, после снятия швов могут быть выписаны на 10-е сутки. При повреждении внутренних органов (если нет послеоперационных осложнений) больные могут быть выписаны на 14-15-е сутки.

Пострадавших, перенёсших перитонит, с наружным свищом подвздошной или толстой кишки необходимо наблюдать в условиях стационара в течение 3-4 нед. При возникновении мочевых, панкреатических, жёлчных свищей, а также глубоких гнойных свищей (параректальные, забрюшинные и др.) больному необходимо стационарное лечение.

Наличие лигатурных поверхностных свищей не является противопоказанием к выписке больного на амбулаторное лечение.

При сочетанных повреждениях живота срок пребывания пострадавших в стационаре зависит от вида и тяжести сочетанной травмы.

А.С. Ермолов
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия