Абдоминальная травма. Особенности лечебно-диагностической тактики при сочетанной травме

28 Февраля в 0:19 1397 0


Для оказания помощи пострадавшим с сочетанными повреждениями задействуются специалисты разного профиля, в первую очередь реаниматолог, хирург, травматолог-ортопед и нейрохирург. Каждый из специалистов решает свои профессиональные задачи в тесном взаимодействии с коллегами под руководством наиболее опытного врача. Чем тяжелее состояние пострадавшего с сочетанной травмой, тем меньше времени следует тратить на диагностические мероприятия, чтобы как можно быстрее приступить к хирургической остановке кровотечения, устранению компрессии лёгкого, декомпрессивной трепанации черепа.

Именно поэтому необходимо соблюдать определённый алгоритм диагностических и лечебных мероприятий у пострадавших с сочетанной травмой, чтобы, с одной стороны, быстро выявить главные жизнеопасные повреждения внутренних органов, а с другой - определить наиболее серьёзные повреждения опорно-двигательного аппарата.

При поступлении тяжелопострадавшего в первую очередь проводят мероприятия по сохранению жизни: восстанавливают проходимость верхних дыхательных путей, интубируют и обеспечивают достаточный объём подачи кислорода, добиваются стабилизации дыхания, восстанавливают кровообращение, проводят противошоковую терапию с переливанием эритроцитарной массы, плазмы, альбумина, корригируют водно-солевой и кислотно- щелочной баланс. Параллельно с мероприятиями по спасению жизни производят клиническое обследование, нацеленное на выявление жизнеугрожающих симптомов - нарушений кровообращения, дыхания, симптомов сдавления головного и спинного мозга. При осмотре больного необходимо выявить открытый перелом при повреждении черепа; повреждения гортани, трахеи, сосудов - при травме шеи; открытое повреждение, флотацию участка грудной клетки, подкожную эмфизему - при травме груди; признаки ушиба, массивного кровотечения, гематурию - со стороны органов брюшной полости; открытые переломы - при травмах конечностей. Одновременно выполняют рентгенографию костей черепа, шейного отдела позвоночника, грудной клетки и таза, а также отделов конечностей с явными клиническими признаками перелома. Проводят экспресс-анализ крови на концентрацию гемоглобина, гематокрит, количество эритроцитов и лейкоцитов; определяют группу крови и резус-фактор, концентрацию глюкозы, мочевины, газов крови и электролитов. Визуально осматривают выделяющуюся по катетеру мочу, при изменении её окраски делают экспресс-анализ.

Дежурная служба выполняет УЗИ, вначале грудной клетки, чтобы исключить гемоторакс и гемоперикард, а затем брюшной полости, определяя структуру и размеры селезёнки, печени, почек, наличие гемоперитонеума. Дежурный нейрохирург проводит неврологическое обследование и при выявлении патологии назначает компьютерную томографию черепа или компьютерную томографию повреждённого отдела позвоночника. По показаниям прибегают к дополнительным исследованиям: цисто- и уретрографии, ангиографии и др. При крайне тяжёлом или прогрессивно ухудшающемся состоянии пострадавшего эти исследования откладывают и переходят к экстренным операциям.

Сочетанные повреждения, требующие экстренной операции:
  • разрыв аорты;
  • ранения сердца, сопровождающиеся тампонадой перикарда;
  • повреждения магистральных сосудов и паренхиматозных органов груди и живота при продолжающемся кровотечении;
  • повреждения лёгких, трахеи и бронхов с одно- или двусторонним пневмотораксом, не поддающимся лечению консервативными мероприятиями;
  • нарастающая эмфизема средостения;
  • синдром компрессии головного мозга;
  • тяжёлые раздавленные переломы таза с повреждением заднего и переднего полуколец и массивным кровотечением.
Сочетанные повреждения, требующие срочной операции:
  • ранения органов средостения, не сопровождающиеся расстройствами дыхания и кровообращения;
  • повреждения полых и паренхиматозных органов брюшной полости без угрожающего жизни кровотечения;
  • обширные разрывы диафрагмы;
  • открытые и закрытые разрывы почек и мочевого пузыря;
  • открытая черепно-мозговая травма с вдавлением отломков;
  • повреждения позвоночника со сдавлением спинного мозга;
  • травматические отрывы и ампутации сегментов конечностей;
  • нестабильные переломы таза;
  • открытые переломы костей конечностей;
  • закрытые переломы бедренной кости.
Сочетанные повреждения, требующие отсроченной операции:


  • переломы позвоночника с частичным повреждением спинного мозга; вывихи и переломо-вывихи крупных суставов конечностей;
  • повреждения периферических нервов;
  • небольшие ранения диафрагмы;
  • разрывы сухожилий, связок и мышц;
  • травматические грыжи, закрытые переломы костей конечностей.
Для улучшения исходов наиболее тяжёлых политравм используют концепцию damage control (контроль повреждений), согласно которой оперативное лечение повреждений (как внутренних органов, так и опорно-двигательного аппарата) разделяется на несколько этапов.

В первые сутки с момента получения травмы в экстренном и срочном порядке проводят минимальные жизнеспасающие непродолжительные операции: дренирование плевральной полости для устранения пневмо- или пневмогемоторакса; лапаротомию с пережатием кровоточащих сосудов (ножка селезёнки, почки) временными зажимами (клипсами), тампонированием разрывов печени, выведением и изоляцией повреждённой кишки от свободной брюшной полости; декомпрессионную трепанацию или мини-трепанацию черепа по поводу эпи- и субдуральных гематом; пункционную эпицистостомию; наложение С-рамы при тяжёлых раздавленных переломах таза; иммобилизацию аппаратами внешней фиксации переломов крупных сегментов конечностей, прежде всего бедренной кости, фиксацию остальных переломов гипсовыми лонгетными повязками. Раны и открытые переломы у крайне тяжелопострадавших не обрабатывают хирургически, а только промывают растворами антисептиков, удаляют видимые инородные тела, края обкалывают антибиотиками и закрывают повязками с антисептиками. При травматических отрывах конечностей накладывают зажимы на магистральные сосуды, обрабатывают раны перекисью водорода и антисептиками. После интенсивной терапии с целью стабилизации общего состояния на уровне субкомпенсации через 1-2 сут, в отсроченном порядке, проводят восстановительные операции на внутренних органах, раскрывают рану и осуществляют вторую фазу оперативного лечения - спленэктомию, ушивание ран печени, кишечника.

Хирургическую обработку открытых переломов, ампутации производят после второй фазы операций по поводу повреждений живота с перерывом 2-3 ч, особенно если во время лапаротомии наблюдалось падение артериального давления. Одномоментные операции двумя или тремя бригадами недопустимы. Все оперативные вмешательства выполняют последовательно. В период с 5-х по 10-е сутки после получения травмы производят малоинвазивный погружной остеосинтез переломов длинных костей конечностей. С третьей недели, в плановом порядке, выполняют остальные восстановительные и пластические операции.

В настоящее время выделены отдельные протоколы контроля повреждений для абдоминальной, торакальной, черепно-мозговой, спинальной и ортопедической травмы.

У пострадавших с тяжестью полученных повреждений менее 25 баллов по шкале ISS (Injury Severity Score - шкала тяжести повреждений) экстренные и срочные операции выполняют в полном объёме.

При тяжести травмы 26-40 баллов операции проводят в сокращенном объёме, по возможности с использованием малоинвазивной техники.

У крайне тяжёлых больных с тяжестью травмы 41 балл и более по шкале ISS все операции осуществляют в минимальном, реанимационном объёме. Такая тактика значительно улучшает исходы тяжёлых политравм и позволяет сохранять жизнь и здоровье пострадавшим, которых ранее считали безнадёжными.

А.С. Ермолов
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия