Абдоминальная травма. Лечение

21 Февраля в 15:07 1522 0


Больные с ранениями живота, как проникающими, так и непроникающими, подлежат хирургическому лечению. Исключение составляют поверхностные колото-резаные раны брюшной стенки давностью более 24 ч, то есть уже инфицированные. Такие раны не подвергают классической первичной хирургической обработке, а обрабатывают раствором антисептика, укрывают повязкой, за состоянием пострадавшего осуществляют активное наблюдение в течение ближайших 48 ч. Появление признаков внутрибрюшного кровотечения или перитонита - показание к лапаротомии. При закрытой травме живота тактика более дифференцирована. Консервативному лечению подлежат пострадавшие с ушибами брюшной стенки, с внутриорганными гематомами паренхиматозных органов, не имеющими тенденции к увеличению, с небольшими и стабильными субкапсулярными гематомами.

Начало современной истории консервативного ведения пострадавших с травмой паренхиматозных органов было положено в 1983 г. публикацией исследования, изучавшего процесс заживления разрывов печени без оперативного лечения у 117 детей. Авторы установили, что посттравматический процесс длится от 3 до 4 мес и протекает в четыре стадии, в которых последовательно происходят следующие события:
  • резорбция крови;
  • сращение разрыва;
  • уменьшение размеров дефекта;
  • полное восстановление гомогенной структуры печени.
Большинство хирургов имели существенные возражения против консервативной тактики. Во-первых, наличие крови в брюшной полости требует выполнения лапаротомии, независимо от стабильности или нестабильности гемодинамики. Во-вторых, без визуального контроля хирурги не могли оценить повреждений, опасных для жизни. И, что наиболее существенно, для нехирургического метода лечения необходимо с абсолютной точностью исключить другие внутрибрюшинные повреждения.

Эти проблемы были решены после широкого внедрения в практику таких современных диагностических и лечебных технологий, как УЗИ, КТ и ангиография. Эти методы позволяют с высокой точностью визуализировать повреждения печени, селезёнки и поджелудочной железы, определить их морфологию и степень тяжести, объём крови при гемоперитонеуме и темпы его нарастания, а также дать полную информацию о наличии или отсутствии повреждений других органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Опыт показывает, что весьма часто (до 80% наблюдений) при закрытой травме печени во время лапаротомии хирурги констатируют уже остановившееся кровотечение. Именно поэтому ряд авторов считают, что показанием к экстренной лапаротомии должен быть не объём гемоперитонеума (крови может быть меньше 500 или больше 500 мл), а длительная нестабильность гемодинамики, несмотря на переливание 2-3 доз крови.

Подкапсульные и центральные гематомы паренхиматозных органов сначала несколько увеличиваются в объёме, а затем постепенно рассасываются. Некоторые специалисты полагают, что повреждения печени и селезёнки I-II степени тяжести подлежат консервативному лечению при стабильной гемодинамике. По их мнению, консервативное лечение требует исключения интенсивного внутрибрюшного кровотечения, тщательного динамического наблюдения с использованием УЗИ или КТ.

Решение вести консервативно пострадавшего с установленным диагнозом повреждения паренхиматозного органа возлагает на хирурга большую ответственность. Согласно статистическим данным зарубежной литературы последних лет, консервативное ведение закрытой травмы печени при правильном отборе пациентов оказывается эффективным в 94% наблюдений. В то же время из практики известны случаи двухэтапных разрывов подкапсульных и центральных гематом в поздние сроки после травмы. По данным многоцентровых исследований Ассоциации хирургов-травматологов США, частота неудач при консервативном лечении достигает 20%.

Мы полагаем, что столь высокую долю неудач объясняет отсутствие строгих критериев отбора больных в начальный период внедрения новой тактики. Кроме того, прослеживается стремление американских коллег выписывать пострадавших из стационара на 3-4-е сутки, без оценки динамики травматического процесса в паренхиме печени, без тщательного анализа морфофункциональных изменений, с применением только однократной КТ, без всего комплекса лучевых методов, включая УЗИ, ультразвуковую допплерографию, а по показаниям - и ангиографию. Показателен в этом отношении призыв некоторых американских специалистов пересмотреть свою позицию в отношении УЗИ и начать широкое внедрение этого метода аналогично большинству развитых стран.

Консервативное лечение закрытой травмы паренхиматозных органов брюшной полости (диагностированной на основании УЗИ и КТ) показано при следующих условиях:
  • стабильная гемодинамика;
  • стабильные показатели гемоглобина и гематокрита;
  • отсутствие повреждений других органов брюшной полости и забрюшинного пространства, требующих оперативного лечения;
  • наличие соответствующего медицинского оборудования и персонала для круглосуточного наблюдения.
Правильный отбор больных и неоднократное и частое их обследование в первые 2-3 сут после травмы определяют эффективность консервативного лечения. В настоящее время УЗИ используют как скрининговый метод, позволяющий выявить морфологические изменения органа и проследить за их динамикой. Поскольку УЗИ малоинформативно у пострадавших с обширной эмфиземой мягких тканей, в таких случаях используют экстренную КТ. Отрицательная динамика, выявленная этими методами, служит показанием к использованию допплерографии и ангиографии, причём последняя является не только диагностической, но и лечебной процедурой, позволяющей осуществить гемостаз эндоваскулярными методами.

Современная рентгенохирургическая аппаратура и разработанные технологии позволяют с успехом использовать методы эндоваскулярного гемостаза при травме печени и селезёнки, особенно при наличии противопоказаний к хирургическому лечению, а также в послеоперационном периоде при возникновении так называемых вторичных кровотечений вследствие формирования ложных артериальных аневризм, артериовенозных фистул и гемобилии, когда хирургическое лечение сопряжено с высоким риском.

Существуют различные точки зрения на противопоказания к выполнению эндоваскулярного гемостаза, но все авторы единодушно считают наиболее серьёзным выраженную непереносимость йодистых препаратов. Следует признать, что эндоваскулярный гемостаз, помимо сложной аппаратуры, требует высочайшей квалификации хирурга-рентгенолога.

Консервативное лечение включает восполнение кровопотери, проведение противошоковых мероприятий, введение гемостатических средств, вазопрессоров. После выведения пострадавшего из шока показаны мероприятия, направленные на борьбу с парезом желудочно-кишечного тракта: назоеюнальная интубация, внутривенное введение растворов калия, гипертонические клизмы. Применявшиеся в прошлом паранефральные новокаиновые блокады в настоящее время не используют из-за неэффективности.

Явные признаки внутрибрюшного кровотечения у пострадавших с закрытой травмой живота - абсолютное показание к немедленной операции, независимо от тяжести состояния пострадавшего и стабильности гемодинамики. Так же следует поступать при наличии признаков разрыва полого органа.

В случае позднего поступления, при развёрнутой клинической картине перитонита с интоксикацией, электролитными нарушениями и нестабильной гемодинамикой, пострадавший нуждается в кратковременной (не более полутора-двух часов), но интенсивной предоперационной подготовке. Её основу составляет инфузионно-транфузионная терапия. Если у пострадавшего с тяжёлой сочетанной травмой, находящегося в состоянии травматического шока, обнаружен разрыв мочевого пузыря или уретры, операция по этому поводу может быть отложена до выведения пациента из шока.

При явных признаках проникающего ранения живота операцию сразу начинают со срединной лапаротомии. Во всех остальных случаях производят первичную хирургическую обработку раны, задача которой - не только удаление нежизнеспособных тканей, гемостаз и наложение швов, но и окончательное установление характера ранения (проникающее или нет). При протяжённом раневом канале, особенно у пострадавших с ожирением, выполнение этой задачи нередко представляет определённые трудности. Выполнение вульнерографии допустимо, однако результаты её не всегда соответствуют истине и при отрицательных данных хирургу приходится в течение ближайших 24-48 ч осуществлять тщательное динамическое наблюдение за состоянием пациента. Как правило, вульнерографию выполняют при колотых ранениях пограничных с животом областей (поясничная, паховая, ягодичная), при отсутствии клинических проявлений внутрибрюшной катастрофы. Следует помнить, что при ранениях живота любое сомнение решается в пользу операции.

Существует правило: рана передней брюшной стенки должна быть обработана таким образом, чтобы хирург мог отчётливо видеть дно раневого канала, если оно не доходит до листка брюшины. Если раневой канал достигает предбрюшинной жировой клетчатки, хирург должен самым тщательным образом осмотреть прилегающие участки брюшины, чтобы не пропустить самого незначительного её дефекта. В таких случаях помогает сопоставление размера кожной раны с размерами раневого канала при послойном его рассечении. Если размеры раневого канала по ходу обработки остаются равными размерам кожной раны, это свидетельствует о большой длине раневого канала; такие раны бывают, как правило, проникающими. Обнаружение дефекта брюшины - показание к срединной лапаротомии.

Учитывая, что до окончания первичной хирургической обработки невозможно вынести суждение о необходимости лапаротомии, которую выполняют под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами, обработку ран при отсутствии противопоказаний следует также выполнять под наркозом. Пострадавшим с закрытой травмой живота или с ранением живота перед наркозом в обязательном порядке вводят желудочный зонд, а после введения в наркоз производят катетеризацию мочевого пузыря.

Принцип оперативного лечения при повреждениях живота заключается в том, что весь комплекс хирургических манипуляций состоит из нескольких этапов, последовательность которых необходимо строго соблюдать. Отступление может быть причиной возникновения сложностей во время операции, послеоперационных осложнений, а в некоторых случаях и гибели пострадавших.

Обработка эвентрированных органов

Выпавшие наружу петли кишечника и рану под общим обезболиванием обмывают тёплым стерильным 0,9% раствором натрия хлорида, а затем - раствором антисептика. Если кишка не повреждена и свободно вправляется в брюшную полость, её вправляют, а рану временно тампонируют стерильной салфеткой. Повреждённую петлю окутывают салфеткой и оставляют временно на передней брюшной стенке, которую тщательно обрабатывают раствором антисептика, после чего выполняют лапаротомию. Дальнейший ход операции зависит от найденных при ревизии повреждений. Выпавшую прядь сальника в любом случае перевязывают и отсекают, не вправляя в брюшную полость, рану прикрывают салфеткой.

Доступ

Во всех случаях следует выполнять срединную лапаротомию протяжённостью от мечевидного отростка до 4-6 см ниже пупка (длина раны должна быть не менее 20 см). Необходимость широкого доступа продиктована тем, что у пострадавших с профузным внутрибрюшным кровотечением хирург никогда не может предвидеть объём и локализацию повреждений и должен иметь свободный доступ во все отделы брюшной полости.

Выполнение ограниченной верхнесрединной лапаротомии (от мечевидного отростка, не доходя 2 см до пупка) - частая и грубая тактическая ошибка. Через небольшой доступ невозможны полноценная ревизия и свободное вмешательство на органах, в таких случаях хирургу приходится тратить время на расширение доступа вниз. Вместе с тем и при широкой срединной лапаротомии доступ иногда приходится в ходе операции расширять косо вверх от пупка по направлению к рёберной дуге (технические трудности при ушивании разрывов правой доли печени, при травме селезёнки).



Временный гемостаз и эвакуация крови

В момент вскрытия брюшной полости кровотечение из повреждённых сосудов усиливается за счёт снижения внутрибрюшного давления. В связи с этим анестезиолог принимает меры к поддержанию гемодинамики, хирург быстро выполняет временную остановку кровотечения, а ассистент производит эвакуацию крови из брюшной полости. При этом кровь целесообразно собирать в стерильную ёмкость, чтобы затем, после выяснения характера повреждений, иметь возможность вернуть её в кровеносное русло пострадавшего, то есть реинфузировать.

Источник кровотечения хирург обнаруживает по пульсирующей струе крови. Наиболее простой приём временного гемостаза - пережатие кровоточащего сосуда пальцами. Это легко сделать при кровотечении из сосудов брыжейки тонкой и толстой кишки. Временной остановки кровотечения при повреждениях печени и селезёнки достигают пережатием печёночно-двенадцатиперстной связки или ножки селезёнки. Чтобы остановить кровотечение из аорты, её забрюшинно расположенных висцеральных ветвей, подвздошных артерий, а также нижней полой вены и её ветвей, следует вначале прижать рану пальцем или всей ладонью к костной ткани (позвоночнику, костям таза и др.), а затем выделить сосуды проксимальнее и дистальнее раны. После того как на выделенные участки крупного кровеносного сосуда будут наложены турникеты из тесьмы или эластичных пластиковых трубок либо мягкие сосудистые зажимы, кровотечение будет надёжно остановлено и хирург в спокойной обстановке сможет продолжить операцию. Такие же турникеты накладывают на печёночно-двенадцатиперстную связку или на ножку селезёнки. В тех случаях, когда перечисленные выше приёмы недостаточно эффективны и кровотечение продолжается, следует рукой придавить к позвоночнику аорту непосредственно под диафрагмой. При этом удобнее пользоваться специальной аортальной «вилкой», однако при её использовании нельзя допускать интерпозиции ткани поджелудочной железы.

В наиболее тяжёлых случаях следует прибегнуть к тампонаде кровоточащих органов или сосудов с последующей окончательной остановкой кровотечения (перевязка сосудов, наложение швов, резекция или удаление органа).

Ревизия органов брюшной полости

Убедившись в достижении временного гемостаза и собрав кровь из брюшной полости, хирург приступает к тщательной ревизии органов. Ревизию лучше начинать с полых органов, потому что выявление их повреждений позволит, во-первых, принять меры к изоляции мест повреждения и прекращению постоянного инфицирования брюшной полости и, во-вторых, решить вопрос о допустимости реинфузии крови, собранной из брюшной полости.

Перед ревизией брюшной полости необходимо произвести блокаду прокаином корня брыжейки тонкой, поперечно-ободочной и сигмовидной кишки (200 мл 0,25% раствора прокаина).

Ревизию начинают с желудка. При этом тщательно проверяют малую и большую кривизну и область печёночно-двенадцатиперстной связки, в которой может быть большая гематома вследствие повреждения крупных сосудов. При любом повреждении передней стенки желудка, двенадцатиперстной кишки или поджелудочной железы следует широко рассечь желудочно-ободочную связку и осмотреть заднюю стенку желудка, поджелудочную железу и двенадцатиперстную кишку.

Повреждение двенадцатиперстной кишки распознают по жёлчному прокрашиванию и присутствию пузырьков газа в забрюшинном пространстве. Диагностика повреждения двенадцатиперстной кишки может быть облегчена введением во время операции через желудочный зонд раствора метиленового синего. Появление синего прокрашивания тканей в области двенадцатиперстной кишки говорит о разрыве её стенки. При подозрении на травму двенадцатиперстной кишки её заднюю стенку необходимо тщательно осмотреть после мобилизации по Кохеру: в вертикальном направлении вдоль латерального края кишки рассекают брюшину и высвобождают двенадцатиперстную кишку из её ложа тупым путём при помощи тупфера. При этом необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить лежащую непосредственно под кишкой нижнюю полую вену и остановить кровотечение из коротких вен и артерий органа.

Ревизию тонкой кишки начинают с первой петли, расположенной у корня брыжейки поперечно-ободочной кишки несколько левее позвоночника (область связки Трейтца). Затем петли тонкой кишки последовательно извлекают, осматривают и погружают в брюшную полость. Обнаружение даже незначительных повреждений тонкой кишки при поздней (через 12-24 ч) операции облегчается из-за наличия воспалительной инфильтрации в зоне повреждения. Свёртки крови, фиксированные на стенке кишки, могут прикрывать рану. Большие субсерозные гематомы следует вскрывать, чтобы исключить сообщение гематомы с просветом кишки. Особенно внимательно следует осмотреть брыжеечный край кишки, где гематома часто скрывает место перфорации. Обнаруженные повреждения отмечают, обёртывая петли салфеткой или проводя нити-держалки через брыжейку.

Ревизию толстой кишки начинают с илеоцекального угла. При подозрении на повреждение забрюшинного отдела толстой кишки рассекают брюшину по наружному краю кишки на протяжении 15-20 см. Мобилизация фиксированных отделов толстой кишки показана при обнаружении точечных кровоизлияний, гематом, кровоподтёков на заднем листке брюшины, а также в случае, когда направление раневого канала указывает на возможность повреждения забрюшинной части толстой кишки. Если затруднительно обнаружить отверстие в кишке из-за его малого диаметра, следует сдавить кишку выше и ниже места повреждения и следить за выхождением газа и кишечного содержимого. К месту обнаруженных повреждений временно подводят изолирующие тампоны.

Ревизия полых органов заканчивается осмотром прямой кишки и мочевого пузыря. В ходе ревизии ушивать дефекты органов не следует, так как может выявиться необходимость их резекции. Исключив повреждения полых органов, хирург в необходимых случаях может отдать распоряжение о начале реинфузии крови и продолжает ревизию далее, оценивая повреждение паренхиматозных органов.

Ревизию печени проводят визуально и пальпаторно. При тяжёлом кровотечении из печени, если пережатие печёночно-двенадцатиперстной связки оказалось неэффективным, используют временное пережатие нижней полой вены, чтобы полностью выключить печень из кровообращения. Нижнюю полую вену пережимают выше и ниже печени с помощью турникетов. Для пережатия полой вены ниже печени правый изгиб толстой кишки и нисходящую ветвь двенадцатиперстной кишки мобилизуют и отводят медиально, после чего открывается свободный подход к нижней полой вене выше почечных сосудов. Пережатие нижней полой вены выше печени может потребовать торакофренолапаротомии. Полное выключение печени из кровообращения возможно на срок не более 20 мин.

Отводя зеркалом влево брюшную стенку и подтягивая желудок вправо, визуально и пальпаторно удаётся осмотреть селезёнку. Наличие сгустков крови в области органа указывает на его повреждение. Для обнажения сосудистой ножки селезёнки раскрывают дистальную часть сальниковой сумки, рассекая желудочно-ободочную связку ближе к поперечно-ободочной кишке. Чтобы прекратить кровоток вокруг сосудистой ножки, с помощью диссектора проводят турникет или на артерию и вену накладывают мягкий сосудистый зажим.

Для обзора поджелудочной железы широко рассекают желудочно-ободочную связку, перевязывают сосуды по её длиннику. Чтобы не нарушать кровоснабжение желудка, рассечение проводят между желудочно-сальниковыми артериями и толстой кишкой. Приподнимая желудок кверху и оттесняя книзу поперечно-ободочную кишку, обнажают поджелудочную железу на всём протяжении.

Забрюшинная гематома подлежит ревизии при любом ранении (холодным или огнестрельным оружием). При закрытой травме живота забрюшинную гематому не вскрывают, если пальпаторно целость почек не вызывает сомнений, гематома не нарастает на глазах и очевидна её причина - перелом костей таза или позвоночника. Быстрое нарастание гематомы, кровотечение в свободную брюшную полость, подозрение на разрыв почки - показания к её ревизии. После тракции илеоцекального угла вверх и отодвигания петель тонкой кишки над гематомой рассекают задний листок брюшины и на обильно кровоточащие сосуды накладывают кровоостанавливающие зажимы. Венозное и капиллярное кровотечение временно останавливают тампонадой.

Реинфузия крови

Показание к реинфузии крови - кровопотеря более 500 мл. Кровь, излившаяся в брюшную полость, пригодна для проведения реинфузии по жизненным показаниям.

Современные инструкции регламентируют забор крови из брюшной полости с помощью специального аппарата для реинфузии типа cell-saver. При его отсутствии применяют различные отсосы и стандартные флаконы для переливания крови. В последнем случае пробку стерильного флакона ёмкостью 500 мл, содержащего 30-40 мл 4% раствора натрия цитрата, обрабатывают антисептиками и прокалывают двумя стерильными иглами для переливания крови. К длинной игле присоединяют трубку от наконечника, а к короткой - трубку, идущую к электроотсосу. При невозможности наладить подобную систему кровь из полости собирают стерильным черпаком в стерильную металлическую кружку ёмкостью 500-1000 мл, содержащую 50-100 мл 4% натрия цитрата (соотношение крови и консерванта - 10:1) и покрытую восемью слоями марли, смоченной стерильным 4% раствором натрия цитрата или консервантом ЦОЛИПК 7б. Кровь, собранную тем или иным способом, с соблюдением стерильности передают персоналу, который после пробы на гемолиз переливает её в вену пострадавшему через систему для переливания крови, снабжённую соответствующим фильтром.

Реинфузия, по сравнению с переливанием донорской крови и её компонентов, имеет ряд преимуществ: возможность быстрого использования крови без определения группы и индивидуальной совместимости; возвращение в сосудистое русло крови, участвующей в переносе кислорода и содержащей ферменты и иммунные тела данного пострадавшего, что повышает сопротивляемость организма в раннем послеоперационном периоде; отсутствие риска передачи вирусных заболеваний и риска индивидуальной непереносимости. Однако следует помнить об опасности переливания гемолизированной крови (возможно развитие острой почечной недостаточности).

Реинфузия крови противопоказана при сопутствующих повреждениях полых органов (в случае отсутствия специального устройства для реинфузии крови, позволяющего проводить фильтрацию крови даже при загрязнении их содержимым), длительном (более 24 ч) сроке с момента травмы и выраженном гемолизе.

Если всё же произошла непреднамеренная реинфузия контаминированной крови (например, при незамеченном вначале повреждении полого органа), пострадавшему во время операции и в послеоперационном периоде следует назначить массивную антибактериальную терапию, которая, как правило, быстро приводит к исчезновению бактериемии, сепсис не развивается. В то же время стремление санировать реинфузируемую кровь, добавляя непосредственно в неё антибиотики, очень опасно, так как быстрая гибель микроорганизмов в таком случае приводит к массивному выбросу эндотоксинов и эндотоксическому шоку.

А.С. Ермолов
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия