Абдоминальная травма. Классификация и диагностика

21 Февраля в 0:43 5986 0


Абдоминальные повреждения - одна из наиболее актуальных проблем ургентной хирургии. В мирное время их доля составляет от 1,5 до 4,4% всех травматических повреждений. Структуру абдоминальной травмы мирного времени формируют дорожно-транспортные происшествия, падения с высоты, криминальные травмы, техногенные катастрофы и природные катаклизмы. Характерные черты - множественность и тяжесть повреждений, высокая летальность (25-70%), большая частота послеоперационных осложнений (35-83%).

Классификация

Характеристика травмы:
  • открытая (ранения);
  • закрытая (ушибы брюшной стенки, повреждения органов брюшной полости или забрюшинного пространства).
Характеристика ранений и закрытых повреждений
По характеру ранящего предмета и особенностям повреждения:
  • колотые;
  • резаные;
  • рубленые;
  • укушенные;
  • ушибленные;
  • огнестрельные;
  • рваные;
  • скальпированные;
  • размозжённые.
По отношению к брюшной полости:
  • непроникающие;
  • проникающие.
Повреждение внутренних органов:
  • отсутствует;
  • одиночное (одного органа);
  • множественное (нескольких органов);
  • монофокальное (одна рана органа);
  • полифокальное (несколько ран одного органа).
Характер травмы внутренних органов и сосудов
  • Повреждение паренхиматозных органов (печени, селезёнки, поджелудочной железы, почек):
    - поверхностное (глубиной до 3 см для печени и до 1 см для других органов);
    - глубокое (не достигает сосудисто-секреторной ножки органа);
    - с повреждением сосудисто-секреторной ножки органа;
    - подкапсульное (центральные разрывы и подкапсульные гематомы);
    - размозжение (при огнестрельном ранении и тупой травме);
    - отрыв (отсечение) органа или его части.
  • Повреждение полых органов (желудок, кишечник, жёлчный или мочевой пузырь):
    - серозной оболочки;
    - проникающее в просвет органа;
    - сквозное;
    - размозжение;
    - пересечение;
    - внутрибрюшинное;
    - забрюшинное.
  • Повреждение сосудов (аорта, нижняя полая и воротная вена, сосуды брыжейки):
    - слепое;
    - сквозное;
    - разрыв (отрыв).
Характер забрюшинной гематомы (кровоизлияния), возникающей при переломах костей таза, позвоночника, при разрыве забрюшинно расположенных органов и сосудов:
  • ограничена полостью малого таза (объём около 500 мл);
  • достигает нижних полюсов обеих почек (объём не менее 1500 мл);
  • достигает верхних полюсов обеих почек (объём около 2000 мл);
  • распространяется на предпузырное пространство и предбрюшинную клетчатку (объём более 2000 мл);
  • распространяется на диафрагму (объём около 3000 мл).
Сочетанное ранение живота и груди:
  • торакоабдоминальное;
  • абдоминоторакальное;
  • одновременное ранение груди и живота.

Диагностика

Точная и своевременная диагностика - одна из главных составных частей успеха лечения любой патологии, в том числе и абдоминальной травмы. Крайне важно в кратчайшие сроки установить характер повреждения и определить рациональную тактику лечения. Для этого необходимо быстро и в то же время максимально щадяще провести комплексное обследование пострадавшего с использованием физикальных, лабораторных, рентгенологических и функциональных методов.

Главная задача - не максимально точное определение характера и локализации повреждений того или иного органа брюшной полости, а установление показаний к оперативному вмешательству, прежде всего неотложному. Решению именно этой задачи посвящены все последовательные этапы диагностической работы с больным при подозрении на абдоминальную травму.

Стремление некоторых хирургов максимально использовать весь арсенал диагностических средств - глубочайшее заблуждение: для определения показаний к экстренной операции подчас достаточно простого осмотра больного. Диагностический алгоритм, позволяющий сделать обоснованное заключение об объёме и тяжести повреждений живота, предусматривает последовательный переход от простых методов исследования к более сложным. Обследование пострадавшего начинают с регистрации и оценки симптомов повреждения - субъективных и объективных, неспецифических и специфических и, наконец, патогномоничных признаков.

Жалобы

Основная жалоба пострадавших - боли в животе различной локализации, интенсивности и иррадиации. При повреждении печени боли отдают в надплечье справа, при травме селезёнки - слева. Могут быть жалобы на сухость языка, тошноту, рвоту, задержку газов, отсутствие стула, затруднение при мочеиспускании. Жалобы больного с абдоминальной травмой далеко не всегда соответствуют тяжести полученных повреждений, воспринимать их необходимо критично. Например, пострадавший, получивший в дорожно-транспортном происшествии травму селезёнки с нарастающим внутрибрюшным кровотечением, может вообще не предъявлять жалоб, касающихся живота. В то же время пациент, получивший ушиб передней брюшной стенки, осложнившийся предбрюшинной гематомой, может жаловаться на сильные боли в животе, у него можно обнаружить мышечное напряжение и даже ложноположительные симптомы раздражения брюшины. Непосредственной угрозы для жизни больного при подобном повреждении нет, но иногда, ориентируясь на жалобы, больному проводят совершенно необязательную диагностическую операцию.

Анамнез

Информация об обстоятельствах получения травмы позволяет сразу же предположить объём поражения и прогнозировать развитие процесса. Именно поэтому, если больной в сознании и состояние его позволяет уделить некоторое время опросу, необходимо уточнить:
  • механизм травмы (автотравма, падение с высоты, побои, ранения холодным оружием, огнестрельная или минно-взрывная травма);
  • характер травмирующего агента (рука, нога, какой-либо предмет, длина и ширина ножа или заточки, гладкоствольное или нарезное огнестрельное оружие и др.);
  • приблизительное время получения травмы.
Полученные данные позволят сузить круг поиска непосредственно угрожающих жизни повреждений и ускорить процесс решения вопроса о необходимости экстренной операции.



Клиническое обследование

Осмотр - обязательный и чрезвычайно ответственный этап диагностического процесса. Особенно значим клинический осмотр, когда пострадавший находится без сознания. Хотя данный раздел посвящен абдоминальной травме, следует особо подчеркнуть, что в современных условиях, когда сочетанная травма сравнялась по частоте с изолированной травмой брюшной полости, чрезвычайно важно чётко дифференцировать причину тяжести состояния больного. Тяжёлое состояние может быть обусловлено черепно-мозговой травмой или травматическим шоком, острой сердечно-сосудистой недостаточностью или массивным внутриполостным кровотечением. Хирург может принять решение о необходимости экстренной операции, основываясь только на результатах клинического осмотра.

Положение больного, доставленного для осмотра, может дать хирургу определённую информацию. Вынужденное положение - больной лежит на боку, подтянув колени к животу, - может указывать на повреждение полого органа и истечение желудочно-кишечного содержимого в брюшную полость. Симптом «ваньки-встаньки» (больной из лежачего положения пытается сесть и тут же вновь ложится) указывает на внутрибрюшное кровотечение.

При осмотре следует обратить внимание на целостность кожных покровов; если есть ранения, зафиксировать их локализацию, форму и размеры. Определяют наличие и локализацию кровоподтёков, подкожных гематом и ссадин. Все обнаруженные повреждения должны быть тщательно зафиксированы в истории болезни, так как любой случай травмы живота связан с определённой статьёй Уголовного кодекса Российской Федерации, а история болезни зачастую оказывается единственным документом, в котором зафиксированы полученные телесные повреждения.

Необходимо помнить, что отсутствие повреждений брюшной стенки не исключает тяжёлой травмы внутренних органов. Следует обращать внимание на вздутие живота, асимметрию его в результате различных «выбуханий». Важный признак повреждения внутренних органов - исчезновение дыхательных экскурсий передней брюшной стенки.

При наружном кровотечении (кровь на одежде, повязках и др.) важно оценить приблизительную кровопотерю. Наряду с цветом кожи и слизистых оболочек, показателями пульса и артериального давления это поможет с большей или меньшей вероятностью установить общие признаки острой анемии вследствие внутреннего кровотечения (бледность кожного покрова и видимых слизистых оболочек; холодный пот; частое поверхностное дыхание; частый, более 100 в минуту, пульс слабого наполнения; низкое, менее 100 мм рт.ст., АД).

Перкуссию брюшной полости производят в положении пострадавшего на спине, при необходимости возможна перкуссия в латеропозиции. Отсутствие сознания не является препятствием к проведению данного физикального исследования. При перкуссии перед врачом стоят две задачи:
  • Определить печёночную тупость. При разрыве полого органа в брюшной полости может появиться свободный газ, который, скапливаясь под правым куполом диафрагмы, обусловливает уменьшение или исчезновение зоны укорочения перкуторного звука над областью печени. Наличие признака указывает на пневмоперитонеум и разрыв полого органа, однако отсутствие его не исключает разрыва полого органа.
  • Определить притупление в отлогих местах брюшной полости. Укорочение перкуторного звука в боковых отделах живота указывает на скопление в брюшной полости свободной жидкости (кровь, экссудат, транссудат, кишечное содержимое, гной, моча и др.). Граница укорочения, возникающая при наличии свободной жидкости в брюшной полости, перемещается при повороте пострадавшего на бок, в то время как укорочение перкуторного звука, обнаруживаемое при забрюшинной гематоме, при повороте пациента остаётся в прежних границах (симптом Джойса).
Аускультация брюшной полости в ранние сроки после получения абдоминальной травмы малоинформативна. Отсутствие кишечных шумов может свидетельствовать о парезе желудочно-кишечного тракта вследствие перитонита или гематомы забрюшинного пространства, осложнивших полученные повреждения органов брюшной полости. Обе ситуации требуют дополнительных диагностических манипуляций.

Обнаруживаемые пальпаторно диффузное напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность, особенно в области пупочного кольца, указывают на повреждение внутренних органов. Вздутие живота (без напряжения мышц) нельзя рассматривать в качестве достоверного признака повреждения внутренних органов. Резкое вздутие, возникающее в первые 2 ч после травмы, характерно для забрюшинной гематомы. Выраженное вздутие живота и напряжение мышц наблюдают у пострадавших с разлитым гнойным перитонитом, доставленных в лечебное учреждение более чем через 12 ч после травмы полых органов. Патогномоничен в данном случае симптом Щёткина- Блюмберга, указывающий на перитонит вследствие повреждения внутренних органов (в первые часы после травмы симптом может отсутствовать).

В случаях внутрибрюшного кровотечения выявляют болезненность и положительные симптомы раздражения брюшины при отсутствии напряжения передней брюшной стенки (симптом Куленкампфа).

Пальцевое исследование прямой кишки помогает диагностировать её повреждение. При этом палец проникает в параректальную клетчатку либо обнаруживают кровь и другие патологические выделения из кишечника. Влагалищное обследование женщин даёт возможность выявить патологические изменения органов малого таза, внутренних женских половых органов.

Катетеризация уретры и мочевого пузыря позволяет обнаружить повреждение этих органов или признаки разрыва почек (гематурия). Выделение при катетеризации патологически большого количества мочи указывает на внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря.

Лабораторная диагностика

Лабораторная диагностика - важный, но сугубо вспомогательный метод исследования. Концентрацию гемоглобина, количество лейкоцитов и гематокрит определяют у всех больных с абдоминальной травмой в обязательном порядке. В совокупности с клиническими симптомами и данными динамического обследования лабораторные показатели способствуют выработке правильной лечебной тактики. Вместе с тем даже выраженные патологические отклонения в анализах без подтверждения другими диагностическими методами нельзя расценивать как прямые показания к экстренной или отсроченной операции. При подозрении на травму брюшной полости определяют группу крови и резус-фактор. Все остальные лабораторные показатели являются дополнительными, их определяют при необходимости и наличии возможностей лечебного учреждения.

А.С. Ермолов
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия