Абдоминальная травма. Инструментальные методы обследования. Часть 2

21 Февраля в 13:54 2673 0


Компьютерная томография

Рентгеновская КТ в настоящее время занимает значительное место в выявлении гематом паренхиматозных органов и забрюшинного пространства, инородных тел при травме живота. Применение спиральной КТ позволяет уменьшить время сканирования и получить объёмные изображения высокого разрешения (рис. 53-3, 53-4).

ris-53-3.jpg

Рис. 53-3. Спиральная рентгеновская компьютерная томограмма. Забрюшинная гематома.

ris-53-4.jpg

Рис. 53-4. Спиральная компьютерная томограмма. Разрыв левой почки. Видны кровоизлияния в периспленическом пространстве и левом периренальном пространстве; отсутствует перфузия верхнего полюса левой почки. Кровоток осуществляется только в маленьком сегменте задней части левой почки.

Кроме того, метод позволяет визуализировать сосудистые структуры и протоки различных органов с помощью контрастирования. Вместе с тем у тяжёлых больных, которые не могут задержать дыхание, возможно появления артефактов, затрудняющих интерпретацию и увеличивающих время обследования пациентов.

При организации экстренных исследований необходимо руководствоваться следующими основными принципами:
  • В неотложной рентгеновской КТ с целью диагностики травмы, её осложнений и оценки эффективности лечения нуждаются практически все больные с повреждениями головного мозга, внутренних органов и скелета.
  • Противопоказания к проведению неотложной КТ сводятся к резкому нарушению жизненно важных функций организма и наличию профузного кровотечения, требующего немедленного хирургического вмешательства.
  • При стабилизации состояния больного отсроченная рентгеновская КТ необходима, чтобы изучить состояние органов и структур, недоступных визуализации другими методами исследования или недоступных для ревизии во время экстренной операции.
  • Неотложную рентгеновскую КТ необходимо выполнять максимально быстро; она не должна препятствовать проведению лечебных мероприятий.
  • Полученную при проведении неотложной КТ информацию необходимо сопоставлять с клинико-лабораторными и инструментальными данными, что позволит определить наиболее рациональную лечебную тактику.
При всём многообразии возможностей, особенно если речь идёт о мультиспиральной рентгеновской КТ, метод имеет свои ограничения. Он не даёт возможности определить повреждение полых органов: стенок желудка, кишечника, жёлчного и мочевого пузыря. Повреждения их можно определить лишь косвенно, на основании наличия небольшого количества свободной жидкости, прилегающей непосредственно к полому органу. Отсутствие указанного признака ещё не означает отсутствие повреждения. Следует учитывать и следующее обстоятельство: чтобы выполнить исследование, пострадавшего необходимо перекладывать и транспортировать в специальный кабинет, что удлиняет диагностический процесс и нередко утяжеляет состояние пациента. К тому же КТ пока ещё не нашла повсеместного применения вследствие дороговизны и недоступности для ряда больниц.

Селективная ангиография

Селективную ангиографию используют для уточняющей диагностики повреждений паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Артериография показана при неясной клинической картине и подозрении на травму печени, селезёнки, почек, поджелудочной железы. Она особенно информативна при внутриорганных и подкапсульных гематомах. При кровотечении из органов и сосудов в ряде случаев может быть осуществлён эндоваскулярный гемостаз. Для выполнения ангиографии необходимы специальная рентгеновская аппаратура (ангиографическая установка) и подготовленный специалист.

Лапароцентез и лапароскопия

Травма живота характеризуется многообразием клинических проявлений, зачастую с очень скудной и стёртой симптоматикой, не позволяющей сделать какое- либо достоверное заключение о масштабе повреждений и наличии жизнеопасных осложнений. Использование самых современных неинвазивных методов исследования тоже не всегда может дать достаточную информацию для определения правильной хирургической тактики. В этих случаях помощь могут оказать дополнительные инвазивные методы диагностики - лапароцентез и лапароскопия. Эти методы применяют в случаях, когда решается вопрос, что целесообразнее - консервативное динамическое наблюдение, малоинвазивное вмешательство или лапаротомия. Естественно, когда речь идёт о наличии повреждений, непосредственно угрожающих жизни пострадавшего и требующих экстренной операции, уточнение диагноза подобным образом нецелесообразно.

В сомнительных случаях при удовлетворительном состоянии раненого и невыраженных симптомах проникающего ранения живота и таза или, наоборот, при тяжёлом состоянии пострадавшего, сочетанных ранениях различных анатомических областей, когда клинические проявления повреждения органов брюшной полости или таза выражены слабо, может быть произведена диагностическая лапароскопия, а при невозможности её выполнения - диагностический лапароцентез. Информативность этих методов весьма высока.

Техника лапароцентеза

Положение пострадавшего на спине. По средней линии живота на 2-3 см ниже пупка под местной инфильтрационной анестезией делают разрез кожи и подкожной жировой клетчатки до апоневроза, длина разреза 2-3 см. Однозубым крючком прокалывают апоневроз (с этой же целью его можно прошить толстой нитью) и с его помощью поднимают переднюю брюшную стенку вверх. Затем троакаром под углом 45° к поверхности передней брюшной стенки сверлящими движениями прокалывают её до ощущения «провала» (рис. 53-5).

ris-53-5.jpg

Рис. 53-5. Схема введения троакара в брюшную полость при лапароцентезе.

Извлекают стилет и в брюшную полость вводят катетер, который последовательно проводят в правое и левое подреберье, подвздошные области и в полость малого таза. Аспирация через катетер крови, кишечного содержимого, жёлчи или мочи свидетельствует о повреждении соответствующих органов брюшной полости или таза. Если патологическое содержимое из брюшной полости не получено, через катетер в брюшную полость вводят до 1 л стерильного 0,9% раствора натрия хлорида, который затем аспирируют. Если окраска аспирированного раствора не изменена, катетер целесообразно оставить в брюшной полости на срок до 12 ч для последующего контроля характера содержимого, поступающего по катетеру, на основании чего можно судить о наличии или отсутствии в брюшной полости крови или содержимого полых органов. При получении крови, жёлчи, кишечного содержимого или мочи показана срочная лапаротомия с целью остановить кровотечение или устранить повреждение внутренних органов. В то же время слегка окрашенная кровью аспирированная жидкость на фоне повреждения таза или позвоночника, а также при наличии забрюшинной гематомы не является показанием к лапаротомии, но требует проведения дополнительных диагностических мероприятий.

Необходимо иметь в виду, что лапароцентез и лапароскопия имеют относительные противопоказания в случаях ранее произведённых оперативных вмешательств на органах брюшной полости. К сожалению, лапароцентез малоинформативен при повреждении забрюшинных органов и образовании забрюшинных гематом: с его помощью нельзя исключить ранения купола диафрагмы, задней поверхности печени, задней стенки желудка и поджелудочной железы. Кроме того, введение в брюшную полость воздуха для проведения лапароцентеза в случаях торакоабдоминальных ранений может резко ухудшить дыхание, а переломы костей таза или позвоночника ограничивают повороты туловища, необходимые для более тщательной ревизии брюшной полости.

Видеолапароскопия

Наиболее информативный метод в сложных диагностических случаях у пострадавших с абдоминальной травмой - видеолапароскопия.
Она показана:
  • пострадавшим с закрытой травмой живота, у которых после комплексной диагностики остались сомнительные показания к хирургическому вмешательству - наличие свободной жидкости в брюшной полости с предполагаемым объёмом менее 500 мл, нечёткие перитонеальные симптомы;
  • больным с открытой травмой живота при наличии множественных (более пяти) ранений передней брюшной стенки холодным оружием и отсутствии клинических и инструментальных данных о характере этих ранений (проникающие или нет), цель видеолапароскопии - ревизия париетальной брюшины;
  • при невозможности проведения ревизии раневого канала на всём протяжении во время первичной хирургической обработки раны и отсутствии клинических и инструментальных данных за проникающий характер (цель исследования - ревизия париетальной брюшины);
  • при доказанном проникающем ранении брюшной стенки без клинических и инструментальных признаков повреждения органов брюшной полости.
При прочих равных условиях видеолапароскопия предпочтительна у пациентов, совершивших суицидальную попытку, так как у этой группы больных меньше вероятность повреждения органов брюшной полости и больше риск развития послеоперационных осложнений. Частота повреждений органов брюшной полости у них составляет 50% (среди пострадавших с травмой живота без суицидальной попытки - 68%), а соотношение послеоперационных осложнений в данных группах - 22% и 8% соответственно. Особого внимания заслуживают больные с открытой травмой живота и длительным догоспитальным периодом. При колото-резаных ранениях передней брюшной стенки небольшого размера без наружного кровотечения, в состоянии алкогольного опьянения или аффекта больные не сразу обращаются за медицинской помощью. При дооперационном периоде более 12 ч в случае ранения кишечника слизистая оболочка в крае раны выворачивается на серозную оболочку, образуя вокруг дефекта «розетку». В брюшной полости также успевают развиться вторичные симптомы - появляются наложения фибрина и выпот, что исключает вероятность пропущенных повреждений полых органов.



Видеолапароскопия противопоказана при дыхательных и гемодинамических нарушениях. Инсуффляция газа в брюшную полость в этих условиях ещё больше ухудшает состояние пациента, а отсутствие достаточного пневмоперитонеума делает невозможной полноценную ревизию органов брюшной полости. Нецелесообразно её выполнение при перитоните, наличии свободного газа в брюшной полости, при гемоперитонеуме объёмом более 500 мл (по клинической картине внутрибрюшного кровотечения и данным УЗИ), то есть при симптомах, указывающих на травму полого органа или значительное повреждение паренхиматозных органов, которое требует широкой срединной лапаротомии. Исключает выполнение полноценной мини-инвазивной ревизии органов брюшной полости и спаечная болезнь. Наложение пневмоперитонеума абсолютно противопоказано при подозрении на разрыв диафрагмы, так как это приведёт к быстрому развитию напряжённого пневмоторакса и гибели пострадавшего.

Введение троакара лапароскопа осуществляют так же, как и при лапароцентезе. После введения троакара извлекают стилет и вводят оптическую трубку, соединённую световодом с осветителем. Пневмоперитонеум, необходимый для исследования, накладывают, вводя воздух, углекислый газ или закись азота через специальный кран на троакаре, либо пунктируют дополнительно брюшную полость в левой подвздошный области специальной иглой Вереша, входящей в лапароскопический набор.

Провести детальный осмотр органов брюшной полости позволяет изменение положения больного на операционном столе. В положении на левом боку можно осмотреть правый боковой канал со слепой кишкой и восходящей частью толстой кишки, правую половину толстой кишки, печень. Сальник в этом положении смещается в левую сторону. При положении больного на правом боку доступным становится левый боковой канал с нисходящей кишкой. У больных с сочетанной травмой положение на операционном столе нередко бывает вынужденным, что затрудняет детальный осмотр органов брюшной полости. При переломах костей таза, как правило, выявляют большие, выбухающие в брюшную полость забрюшинные и предбрюшинные гематомы. Осмотреть неувеличенную повреждённую селезёнку удаётся в редких случаях. Заключение о её травме делают по косвенным признакам - затеканию и скоплению крови в левом латеральном канале.

Кровотечение из повреждённой печени выявляется легче, так как большая часть этого органа хорошо поддаётся осмотру, однако надрывы задней поверхности печени не видны. Диагноз разрыва в этих случаях ставят на основании скопления крови в правом подпечёночном пространстве и правом латеральном канале. Уровень крови у границы малого таза свидетельствует о довольно большой кровопотере (более 0,5 л). Наличие крови только между петлями кишечника может быть при кровопотере менее 0,3-0,5 л. Светло-жёлтая жидкость в брюшной полости заставляет заподозрить повреждение внутрибрюшинной части мочевого пузыря. Для уточнения диагноза необходимо ввести в полость мочевого пузыря раствор метилтиониния хлорида (метиленовый синий). При появлении (через 5-10 мин) окрашенного раствора в брюшной полости диагноз повреждения стенки мочевого пузыря становится очевидным. Наличие в брюшной полости мутной жидкости заставляет заподозрить повреждение кишки.

Диагностическая лапаротомия

Диагностическая лапаротомия - достоверный способ разрешения сомнений при распознавании повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Её используют, когда исчерпаны все клинические, лучевые (аппаратные) и инструментальные (лапароцентез и лапароскопия) методы диагностики. Такой подход к диагностической лапаротомии, используемой для распознавания повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства, основан на том, что данная процедура небезопасна.

Диагностическая лапаротомия показана:
  • при подозрении на продолжающееся внутрибрюшное кровотечение;
  • в случаях, когда нельзя исключить повреждение внутрибрюшных органов у больного с сочетанной травмой в тяжёлом состоянии, несмотря на детальное обследование, включая УЗИ, лапароцентез, лапароскопию;
  • при удовлетворительном состоянии больного, когда активное обследование, выполненное в течение-2-3 ч (включая и специальные методы), не разрешает сомнения о повреждении органов брюшной полости;
  • при проникающих ранениях, выявленных во время первичной хирургической обработки ран.
Операцию, основная цель которой - тщательная ревизия органов брюшной полости, проводят под общим обезболиванием с применением миорелаксантов. Предпочтительна срединная лапаротомия (длина разреза 20-25 см), которая не стесняла бы действия хирурга при ревизии органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Осмотр органов брюшной полости и забрюшинного пространства проводят последовательно и тщательно. Обнаруженную кровь тотчас после вскрытия брюшной полости быстро отсасывают в заранее приготовленную стерильную ёмкость с консервантом для последующей реинфузии. При удалении крови следует как можно скорее установить источник кровотечения, без промедления остановить его пальцевым прижатием и наложить временный кровоостанавливающий зажим. В первую очередь производят ревизию печени, селезёнки и брыжейки кишечника. Массивное, угрожающее жизни кровотечение имеет явный источник и должно быть немедленно остановлено. После временной остановки кровотечения последовательно осматривают желудок, включая и его заднюю стенку. Для этого проникают в сальниковую сумку через желудочно-ободочную связку, что позволяет осмотреть и поджелудочную железу. Далее последовательно проводят ревизию кишечника, мочевого пузыря, забрюшинного пространства, почек, диафрагмы.

При обнаружении в брюшной полости желудочного или кишечного содержимого просматривают весь кишечник, начиная от двенадцатиперстно-тонкокишечной складки, постепенно и осторожно извлекая для ревизии петлю за петлёй. Участок кишки, на котором обнаруживают раны или гематомы, временно закрывают салфетками, фиксируемыми мягким зажимом.

В зависимости от находок выполняют оперативные вмешательства на повреждённых органах. Завершается лапаротомия тщательной санацией брюшной полости, дренированием её через отдельные разрезы-проколы на передней брюшной стенке силиконовыми двухпросветными трубками. Если показаний к тампонаде брюшной полости нет, операционную рану зашивают наглухо.

Помимо описанных методов диагностики, в клинической практике применяют по ограниченным показаниям некоторые другие методики - динамическую сцинтиграфию, МРТ и др.

А.С. Ермолов
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия