Абдоминальная травма. Инструментальные методы обследования. Часть 1

21 Февраля в 1:38 4061 0


Дополнительные методы обследования необходимо применять в первую очередь для исключения угрожающего жизни кровотечения, требующего срочного хирургического вмешательства. Наиболее важная диагностическая информация при абдоминальной травме может быть получена с помощью лучевых методов исследования. Комплексное лучевое исследование пострадавшего включает УЗИ, традиционное рентгенологическое исследование, а также, по возможности, рентгеновскую КТ. Характер проводимых лучевых исследований и решаемых при этом задач определяется структурой повреждений и степенью тяжести состояния пострадавшего.

Необходимость использования того или иного метода определяет хирург, а объём исследования, вид и последовательность применения различных методик - врач лучевой диагностики. При тяжёлом состоянии пострадавшего объём исследования должен быть минимизирован, но вместе с тем он должен быть достаточным для принятия конкретного решения о тактике лечения. Значение лучевых методов исследования возрастает в случаях, когда клиническая диагностика характера и объёма повреждений затруднена: когда раненый находится в состоянии шока или выраженного алкогольного опьянения, а также при тяжёлой сочетанной травме, при множественных ранениях (осколочные ранения, ранения дробью), при позднем поступлении в стационар пострадавших с колото-резаными ранениями.

Ультразвуковое исследование

В современных условиях ультразвуковое сканирование - наиболее доступный, информативный и безопасный метод неинвазивной диагностики. Задача УЗИ - выявление повреждений, уточнение характера поражения и степени его выраженности, а также выделение основного и сопутствующих повреждений. При обследовании пострадавших в результате травмы целесообразно использовать ультразвуковые приборы, работающие в режиме реального времени и имеющие конвексный или механический датчик с рабочей частотой 2,5-5,0 МГц и поверхностный датчик с рабочей частотой 5,0-7,5 МГц. Прибор должен быть оснащён блоком, позволяющим изучать кровоток. Параметры работы прибора определяют индивидуально для каждого пациента, добиваясь наилучшей визуализации осматриваемых структур.

Выполнение УЗИ больным с травмой живота при поступлении позволяет выявить пациентов, подлежащих немедленной лапаротомии (тяжесть травмы не влияет на точность метода). Важную роль в установлении показаний к хирургическому вмешательству играет объём свободной жидкости в брюшной полости, методом выбора при этом становится УЗИ. УЗИ используют в качестве скринингового метода, чтобы выявить разобщение листков брюшины. Разработаны критерии, соответствующие объёму жидкости более 500 мл (критический объём гидроперитонеума, требующий экстренных диагностических или хирургических вмешательств). При наличии такого объёма свободной жидкости в одной анатомической области разобщение листков брюшины составляет более 4 см, в двух областях - более 2 см, в трёх областях - более 1 см.

В настоящее время УЗИ стало основным скрининговым методом неотложной диагностики при абдоминальной травме. Исследование проводят сразу при поступлении пострадавшего в стационар в приёмном или реанимационном отделении, наряду с первоначальными реанимационными мероприятиями, а иногда и на операционном столе. Чувствительность УЗИ в выявлении внутрибрюшных повреждений при травме живота достигает 41-98,5%, специфичность - 97,5-100%, а точность - 96-98%. Положительный предсказательный результат УЗИ при закрытой травме живота достигает 84-100%, а отрицательный - 95-99%, вероятность ошибки при этом равна 1,2%.

УЗИ позволяет визуализировать и те повреждения органов, которые ещё не привели к возникновению внутрибрюшного кровотечения (например, подкапсульные или внутрипаренхиматозные гематомы печени или селезёнки, повреждения почек и поджелудочной железы). При консервативном ведении больных с закрытой травмой живота большое значение имеет своевременное выявление осложнений и продолжающегося кровотечения с помощью ультразвукового мониторинга. Используя УЗИ, можно осуществить наблюдение за изменением состояния органов в динамике и вовремя определить показания к оперативному лечению.

Опыт исследователя - главный фактор, определяющий информативность УЗИ. Чтобы свести к минимуму случаи диагностических ошибок, важно помнить об ограничении возможностей этого метода. Ошибки могут возникать как при проведении УЗИ, так и при интерпретации полученных данных. Объективные причины ошибок - особенности физической сущности метода (экранирование анатомических структур скоплением газа и костями, низкий градиент акустического сопротивления на границе нормальной и патологической ткани, недостаточная разрешающая способность диагностической аппаратуры), возможность быстрой динамики патологического процесса и многообразие вариантов патологии. Информативность УЗИ снижается у тучных пациентов, при двигательном возбуждении пострадавшего. Кроме того, метод малоинформативен в диагностике повреждений полых органов, что может задержать выполнение оперативного вмешательства и привести к развитию перитонита. Очевидно, данной группе пациентов необходимо повторное УЗИ или другие виды инструментальной диагностики.

Если УЗИ производят без использования цветной допплерографии, недиагностированными могут остаться травматические повреждения сосудов, особенно при отсутствии кровотечения. Кроме того, у части больных при закрытой травме живота, не сопровождаемой гемоперитонеумом, УЗИ патологии не обнаруживает.

Точность, с которой УЗИ определяет повреждения паренхиматозных органов, варьирует в зависимости от травмированного органа и технических возможностей приборов. УЗИ считают ненадёжным в оценке повреждений диафрагмы и тонкой кишки. Кроме того, метод не позволяет обнаружить повреждения надпочечников и мезентериальных сосудов.

Рентгенологическое исследование

Рентгенологическое исследование - основной метод лучевой диагностики повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства при открытой и закрытой травме живота, в том числе при огнестрельной и минно- взрывной.

Рентгенологическое исследование позволяет:
  • определить характер огнестрельного ранения живота или таза;
  • выявить повреждения внутренних органов брюшной полости, таза и забрюшинного пространства;
  • обнаружить инородные тела и определить их локализацию;
  • осуществить рентгенологический контроль во время хирургического вмешательства, а также в послеоперационном периоде;
  • исключить или установить наличие сочетанных повреждений органов грудной полости;
  • своевременно распознать осложнения.
Для решения указанных задач могут быть использованы следующие методы рентгенологического исследования:
  • Обзорная рентгенография живота и таза в двух проекциях.
  • Обзорная рентгенография грудной клетки.
  • Инфузионная урография.
  • Цистография.
  • Исследование желудка и кишечника с водорастворимым контрастом.
Закрытая травма органов брюшной полости и забрюшинного пространств - наиболее тяжёлый вид повреждений, представляющий значительные диагностические трудности. В неотложном рентгенологическом исследовании нуждаются практически все пострадавшие с закрытой абдоминальной травмой. Основная задача исследования при тупой травме живота - своевременное выявление или исключение повреждений органов брюшной полости или забрюшинного пространства и их осложнений, угрожающих жизни больного и требующих срочного оперативного вмешательства.

Рентгенологическое исследование при тяжёлой травме живота выполняют в экстренном порядке в щадящем режиме, нередко параллельно с противошоковыми мероприятиями. Исследование должно быть направлено на получение максимально полной информации за возможно короткий промежуток времени. Выбор объёма и метода рентгенологического исследования должен быть индивидуальным, с учётом предполагаемого объёма повреждений и общего состояния пострадавшего. В зависимости от тяжести состояния пациента рентгенологическое исследование выполняют в рентгеновском кабинете приёмного отделения или в условиях реанимационного отделения с использованием передвижных палатных рентгенодиагностических аппаратов. Рентгенографию выполняют, используя кассеты со встроенной отсеивающей решёткой, высокочувствительные экраны и плёнки или цифровую регистрацию изображения.

Рентгенологическая диагностика предусматривает обзорное полипозиционное исследование органов грудной клетки и брюшной полости с использованием, по показаниям, контрастирования (если позволяет состояние больного). При подозрении на повреждение почек и мочеточников выполняют внутривенную урографию, при повреждении мочевого пузыря - ретроградную уретроцистографию. Определить характер повреждения полых органов можно с помощью контрастного исследования желудочно-кишечного тракта с барием, водорастворимым контрастным веществом, а в ряде случаев - с закисью азота или углекислым газом.



Рентгенологическая диагностика повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства основана на выявлении свободного газа (пневмоперитонеум, пневморетроперитонеум) и жидкости (гемоперитонеум) в брюшной полости и забрюшинном пространстве, на изменении формы и размеров паренхиматозных органов (печень, селезёнка, почки), исчезновении чёткости их контура. Травму живота могут сопровождать функциональные изменения желудочно- кишечного тракта, высокое положение, деформация и ограничение подвижности диафрагмы. При позднем поступлении в стационар пострадавших с травмой желудочно-кишечного тракта могут быть обнаружены признаки перитонита или флегмоны забрюшинного пространства.

В ранние сроки после травмы полого органа (до 6 ч) свободный газ в брюшной полости выявляют в 12,5% случаев. В более поздние сроки на фоне развития перитонита частота выявления свободного газа в брюшной полости увеличивается. Обнаружение пневмоперитонеума при закрытой травме живота указывает на повреждение полого органа. Отсутствие свободного газа не позволяет достоверно исключить это повреждение. Локализация свободного газа и его количество не указывают на местоположение раны полого органа и степень тяжести его повреждения.

Для выявления пневмоперитонеума оптимальна латеропозиция на левом боку, позволяющая выявлять даже небольшое количество свободного газа между тенью печени, боковым отделом брюшной стенки и диафрагмой (рис. 53-1).

ris-53-1.jpg

Рис. 53-1. Обзорная рентгенограмма брюшной полости (латеропозиция на левом боку). Видна узкая полоса свободного газа между тенью печени и боковым отделом брюшной стенки у пациента с разрывом тонкой кишки.

В латеропозиции на правом боку диагностику свободного газа в брюшной полости может затруднять газ, содержащийся в желудке и левом изгибе ободочной кишки. Свободный газ в брюшной полости хорошо выявляется и в вертикальном положении пациента (под диафрагмой с одной или с двух сторон), однако проведение подобного исследования не всегда возможно из-за тяжести состояния больного. Если невозможно произвести исследование в латеропозиции (из-за тяжести состояния пациента), рентгенографию брюшной полости выполняют в положении на спине при горизонтальном ходе рентгеновских лучей после форсированного выдоха. В этом случае свободный газ расположен под передней брюшной стенкой, однако выявление его может быть затруднено скоплением значительного количества газа в кишечных петлях.

Следует учитывать, что газ в брюшной полости может находиться в течение нескольких суток после хирургических вмешательств (лапаротомия, лапароскопия) и некоторых диагностических манипуляций, не являясь в этих случаях признаком повреждения полого органа.

Повреждение тех отделов желудочно-кишечного тракта, которые частично или полностью расположены забрюшинно (нисходящая часть двенадцатиперстной кишки, восходящая и нисходящая ободочная кишка, прямая кишка), может сопровождаться появлением свободного газа в забрюшинном пространстве (пневморетроперитонеум). На обзорных рентгенограммах он определяется в виде отдельных мелких пузырьков или полосок расположенных вблизи поврежденного участка кишки или вдоль большой поясничной мышцы.

Важный, а нередко и единственный признак повреждения паренхиматозного органа, а также один из признаков повреждения полого органа у пострадавших с закрытой травмой живота - свободная жидкость (кровь) в брюшной полости. Гемоперитонеум выявляется на рентгенограммах, выполненных в горизонтальном положении пациента на спине, и выглядит как расширение и затемнение латеральных каналов, расширение и затемнение межпетельных промежутков, подпечёночного и левого поддиафрагмального пространства, полости малого таза, исчезновение чёткости контуров паренхиматозных органов. Одновременное обнаружение в брюшной полости свободного газа и жидкости возможно на рентгенограммах, выполненных в латеропозиции (при этом виден горизонтальный уровень жидкости со скоплением газа над ним).

Косвенный признак повреждения забрюшинно расположенных органов - скопление крови в забрюшинном пространстве, выявляемое на рентгенограмме в виде исчезновения или нечёткости изображения контура большой поясничной мышцы и повышения плотности изображения паравертебральной области с одной или с двух сторон.

Более информативные методы, позволяющие на современном этапе выявлять даже небольшое количество жидкости в брюшной полости и забрюшинном пространстве, - УЗИ и рентгеновская КТ.

При открытой травме живота показанием к рентгенологическому исследованию служат ранения без чётких клинических признаков проникновения в брюшную полость, низкие ранения грудной клетки, требующие исключения их торакоабдоминального характера, слепые огнестрельные ранения живота, поясничной области, ягодиц, промежности и проксимальных отделов бёдер.

Особенно пристального внимания рентгенолога при огнестрельной травме живота заслуживает поиск инородных тел и определение их локализации. Внутри- или внебрюшинная локализация инородного тела имеет в целом ряде случаев решающее значение для диагностики проникающего или непроникающего характера ранения брюшной полости и определения хирургической тактики. Достоверный признак проникающего ранения - инородное тело в брюшной полости, иногда в проекции отдельных органов. Расположение инородного тела в брюшной стенке не позволяет достоверно исключить проникающий характер ранения. Диагностика инородных тел при рентгенологическом исследовании основана на результатах рентгеноскопии (если позволяет состояние больного) и многопроекционной рентгенографии брюшной полости. Инородное тело при этом стараются вывести в краеобразующее положение (рис. 53-2).

ris-53-2.jpg

Рис. 53-2. Огнестрельные ранения брюшной полости. Обзорная рентгенограмма брюшной полости, а - прямая проекция, горизонтальное положение; б - боковая проекция, горизонтальное положение. Видны множественные металлической плотности инородные тела (дробь) на уровне передних отрезков VII-VIII-IX рёбер с двух сторон и в мезогастрии слева. Контур правой поясничной мышцы не прослеживается.

Более чувствительна функциональная диагностика, основанная на регистрации дыхательных смещений инородных тел во время просвечивания или при рентгенографии. Однонаправленные с диафрагмой перемещения инородного тела при рентгеноскопии (вниз при вдохе, вверх при выдохе) свидетельствуют о внутрибрюшной его локализации, противоположные - о локализации в брюшной стенке, отсутствие перемещения инородного тела - о забрюшинной локализации. При рентгенографии смещение инородного тела оценивают относительно свинцовой метки, предварительно прикреплённой к передней брюшной стенке, на двух рентгенограммах, последовательно выполненных в фазе глубокого вдоха и выдоха. Перемещение инородного тела однонаправленно со свинцовой меткой характерно для его локализации в брюшной стенке, разнонаправленное перемещение - для локализации в брюшной полости, отсутствие перемещения - для забрюшинной локализации.

В трудных для диагностики случаях характер ранения (проникающее или непроникающее) может быть определён по данным контрастного исследования раневого канала (вульнерографии). Исследование предусматривает введение в герметизированную рану через специально установленный резиновый катетер 60-100 мл 30% водорастворимого контрастного вещества, предварительно разведённого 0,5% раствором прокаина, с последующим выполнением рентгенограмм брюшной полости в прямой, боковой и косой проекции. При рентгенографии в косых проекциях стараются вывести раневой канал в краеобразующее положение. Характерный признак проникающего ранения - поступление контрастного вещества в брюшную полость с распространением его между петлями тонкой кишки, в латеральные каналы и малый таз; признак непроникающего ранения брюшной полости - формирование депо контрастного вещества в брюшной стенке по ходу раневого канала с чёткими контурами без признаков поступления его в брюшную полость.

Возможности рентгенографии при обследовании больного с абдоминальной травмой ограничены. Традиционное неотложное рентгенологическое исследование - обзорная рентгенография живота и таза - позволяет выявить преимущественно повреждение позвоночника и костей таза, наличие гемо- и пневмоперитонеума. Прямые симптомы повреждений конкретных органов брюшной полости, таза и забрюшинного пространства на обзорных снимках, как правило, отсутствуют. Контрастные методы рентгенологического исследования повышают эффективность экстренной диагностики, однако использование их ограничено тяжестью состояния пострадавшего и необходимостью проведения экстренного оперативного вмешательства.

А.С. Ермолов
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия