Специализированная помощь при ранениях и повреждениях лица и челюстей

14 Июля в 17:23 1039 0


Специализированную помощь раненным в лицо и челюсти оказывают в челюстно-лицевом отделении госпиталя для раненных в голову, шею и позвоночник. В составе госпиталя, кроме челюстно-лицевого, имеются нейрохирургическое, ЛОР и офтальмологическое отделения. Консультации специалистов этих отделений, наличие рентгеновской установки и необходимого оборудования создают условия для всестороннего обследования и специализированного лечения раненых не только при изолированных, но и при сочетанных и комбинированных повреждениях лица и челюстей.

Специализированная помощь таким раненым предусматривает проведение следующих мероприятий:
1) окончательную остановку кровотечения и обеспечение нормального дыхания, если это почему-либо не было сделано на предыдущих этапах;
2) хирургическую обработку ран костных и мягких тканей челюстно-лицевой области;
3) закрепление отломков челюстей лечебными шинами или другими методами;
4) диетическое и медикаментозное лечение и профилактику осложнений.

После остановки кровотечения и обеспечения раненому нормального дыхания обработку ран лица и челюстей проводят в такой последовательности.

1. Тщательный туалет кожи в окружности раны, промывание полости рта, инфильтрациопное обезболивание и предварительная поверхностная обработка раны (удаление из раны грязи, поверхностно расположенных инородных тел, размозженных и совершенно некротизированных лоскутов кожи и т. п.).
2. Проводниковое обезболивание или наркоз и обработка костной раны челюстно-лицевой области.
3. Закрепление отломков челюстей.
4. Обработка ран мягких тканей полости рта и лица.

План оперативного вмешательства в каждом отдельном случае, разумеется, необходимо индивидуализировать, однако последовательность основных его этапов — обработка костной раны, закрепление отломков и обработка ран мягких тканей — должна соблюдаться при обработке каждого раненого.

Несоблюдение этих правил увеличивает число осложнений, повторных операций и неблагоприятных исходов.

Хирургическая обработка костной раны

Обработка костной раны лица и челюстей должна проводиться после выведения раненого из состояния шока, асфиксии и устранения острой кровопотери.

Костная рана освобождается от инородных тел и свободно лежащих мелких костных осколков. Острые края кости сглаживаются, и ущемленные между отломками кости мягкие ткани освобождаются. Затем удаляют зубы или их корни, расположенные на линии перелома челюсти, особенно зубы, раздробленные или разрушенные кариозным процессом.

Исключение составляют лишь такие здоровые и неповрежденные зубы, которые временно используются в качестве опоры для шин.

Если обработка проводится в поздние сроки после ранения (через 12—15 дней), то удаляются не только свободно лежащие осколки кости, но и такие осколки, которые хотя и связаны с мягкими тканями, но явно некротизируются. В этот период также допустима резекция краев до появления из подлежащей кости кровотечения.

Затем рану тщательно промывают антибиотиками или другими антисептическими веществами и оголенные участки кости со стороны полости рта покрывают мягкими тканями (накладывается один ряд погружных швов кетгутом). При обработке рапы верхней челюсти, если раневой канал проходит через ее тело, кроме перечисленных мероприятий одновременно проводят ревизию гайморовой пазухи с наложением соустья между пазухой и нижним носовым ходом.

Закрепление отломков челюстей

В зависимости от характера п локализации перелома для закрепления отломков челюстей применяют следующие виды фиксации.

1. При переломах нижней челюсти с достаточным количеством зубов па обоих отломках применяют назубные проволочные тины (из алюминиевой или стальной проволоки толщиной, соответственно, в 2 или 1 мм), часто с добавлением межчелюстного вытяжения (рис. 49). При отсутствии зубов на одном или обоих  отломках и если перелом не сопровождается дефектом кости, накладывают костный шов. При подобных же переломах, если дефект кости не превышает 2,0—2,5 см, отломки челюсти могут быть скреплены внутрикостным металлическим стержнем. При переломах челюсти, сопровождающихся дефектом кости более 3,0 см, отломки закрепляют внеротовыми аппаратами. Допустимо также сочетанное применение этих способов.



Способы закрепления отломков челюстей.
Рис. 49. Способы закрепления отломков челюстей.

2. При переломах верхней челюсти отломки закрепляют проволочными алюминиевыми шинами, внеротовые отверстия которых жестко соединяют с лобно-теменной гипсовой повязкой. Для лих целей можно также применить стандартную шину Збаржа, внеротовые стержни которой соединяются с головной повязкой, укрепляемой на своде черепа (рис. 50).

Закрепление отломков верхней челюсти.
Рис. 50. Закрепление отломков верхней челюсти.

3. При переломах обеих челюстей отломки закрепляют путем сочетания описанных выше методов. Носовые и скуловые кости после их обработки и вправлении в фиксации обычно не нуждаются.

Хирургическая обработка ран мягких тканей

Хирургическая обработка ран мягких тканей лица и полости рта заключается в тщательной механической очистке раны, весьма экономном иссечении ее краев и наложения шва. При этом в первые 12 часов после ранения на рану лица может быть наложен первичный шов без иссечения ее краев.

В последующие 24—48 часов после ранения, при условии раннего применения антибиотиков на предыдущих этапах, также допустимо наложение первичного шва, но после экономного иссечения краев раны (за исключением области носа, губ и век) и с последующим обязательным дренированием ее. В поздние сроки после ранения (спустя 48—72 часа) обработка раны заканчивается наложением пластиночного шва и широким дренированием.

При обработке ран мягких тканей челюстно-лицевой области в любые сроки после ранения необходимо прежде всего прикрыть обнаженные участки кости мягкими тканями и разобщить полость рта от наружной раны путем наложения шва на слизистую оболочку. Швы на слизистую оболочку накладывают после шинирования. Обработка ран в области губ, носа и век в любые сроки после ранения должна завершаться наложением шва с последующим дренированием раны или без дренирования.

При небольших дефектах мягких тканей лица и в зависимости от сроков обработки, состояния рапы и самого раненого допустима первичная пластика дефекта с использованием местных тканей (мобилизация краев раны, обмен фигурами треугольных лоскутов или перемещение лоскутов на ножке, выкроенных по соседству с дефектом).

При значительных дефектах лица должно быть произведено обшивание раны, то есть сшивание соответствующих участков кожи лица со слизистой оболочкой полости рта. Эти дефекты в последующем восстанавливаются путем перемещения мягких и костных тканей с отдаленных неповрежденных областей тела.

Особенности обработки ран лица и челюстей при комбинированных поражениях и ожогах

Обработка ран лица и челюстей при комбинированных поражениях проводится в скрытом периоде лучевой болезни и должна быть максимально ранней, одномоментной и исчерпывающей. При этом нужно стремиться удалить из раны свободные костные осколки и все инородные тела, особенно металлические, в том числе и залегающие глубоко в тканях.

Удаляют все зубы или их корни, находящиеся на линии перелома челюсти, металлические протезы, а также нависающие края пломб, зубные отложения и т. п. Закрепление отломков челюстей производится преимущественно оперативными методами (костный шов, металлические стержни или внеротовые аппараты). Применять назубные проволочные шины при комбинированных поражениях не рекомендуется, поскольку в разгаре лучевой болезни они усугубляют проявления язвенно-некротических процессов в полости рта.

При ожогах лица всех степеней до конца второй недели после ожога должно проводиться консервативное лечение. К пересадке кожи па обожженную поверхность лица следует прибегать лишь после четкого отграничения некротизированных участков от неповрежденных тканей. Для пересадки используются ненерфорированые лоскуты кожи, взятые во всю толщу, преимущественно с кожи внутренней поверхности плеча.

А.Н. Беркутов
Похожие статьи
показать еще
 
Военно-полевая хирургия