Ранения придаточных пазух носа. Сочетанные ранения

14 Июля в 22:05 898 0


Анатомо-топографические особенности и преобладание осколочных ранении в современной войне являются причиной частых сочетанпых поражений, при которых повреждение придаточных пазух сочетается с тяжелой травмой содержимого черепа, глазницы и жевательного аппарата. Наиболее тяжелыми из них являются ранения придаточных пазух носа, проникающие в полость черепа. Такие ранения таят в себе опасность развития гнойных внутричерепных осложнений. В ранних стадиях представляют опасность проникающие в череп ранения с повреждением a. meningea media, которые сопровождаются сильным кровотечением.

Проникающие ранения черепа раньше и чаще всего осложняются менингитом, который может проявиться в первые две недели после травмы. Возможно и позднее возникновение менингита (через 2—3 мес. после ранения), причиной которого обычно бывают вторичные явления в поврежденных пазухах (синуит, остеомиелит). Нередко встречаются и другие внутричерепные осложнения — энцефалит, абсцесс мозга и тромбоз пещеристого и верхнего продольного синусов.

Диагностика проникающих в череп ранений придаточных пазух не представляет затруднений при выраженных симптомах повреждения центральной нервной системы. Отсутствие или слабая выраженность последних может затруднять диагностику внутричерепных поражений. Во всех случаях рентгенологическое исследование в трех проекциях уточняет соотношения поврежденных церебральных стенок носа и придаточных пазух, а также глубину проникновения инородных тел и костных осколков в полость черепа.

Динамика клинической картины, лабораторных данных и рентгенологическое исследование представляют из себя тот диагностический комплекс, на основании которого ставится или отклоняется диагноз внутричерепного осложнения. Люмбальная пункция при менингитах и пневмоэнцефалография при абсцессах мозга могут способствовать постановке диагноза и контролю за динамикой патологического процесса.

Первичная хирургическая обработка ран придаточных пазух носа, проникающих в полость черепа, предопределяет дальнейшее их заживление. В ранние сроки после ранения удаляют доступные инородные тела, костные осколки и иссекают нежизнеспособные ткани. Поврежденные ранящим снарядом стенки пазух, отделяющие последние от полости черепа, достаточно широко трепанируют с целью создания благоприятных условий для обработки мозговой раны.

Трещины стенок при благоприятном течении раны редко требуют хирургической обработки. Нарастание явлений внутричерепного воспалительного процесса служит показанием к срочному оперативному вмешательству и в этих случаях.

В запоздалых случаях хирургическую обработку выгоднее производить не ранее конца второй недели с момента ранения, когда в области раны уже разовьется защитный тканевый барьер. При отсутствии такого барьера широкое оперативное вмешательство может явиться толчком к генерализации инфекции и возникновению менингита и абсцесса мозга.

Лечение всех интракраниальных осложнений — хирургическое в сочетании с антибиотиками.

Ранения придаточных пазух носа и глазницы. Хирургическая обработка и дальнейшее лечение сочетанных ранений придаточных пазух носа и глазницы не отличаются от уже описанных лечебных приемов, применяемых при изолированных ранениях. Различают ранения носа, пазух и глазницы с повреждением глазного яблока и без повреждения его. Возможны повреждения глаза и при закрытых переломах костных стенок глазницы. Поэтому при любой травме носа и придаточных пазух необходимо внимательно исследовать состояние органа зрения.

При назоорбитальных ранениях характерен внешний вид раны — выраженная припухлость мягких тканей и гематома в области глазницы. Пальпаторно иногда можно определить костную крепитацию вокруг раны, что указывает на повреждение глазничных стенок. Травма глазнично-пазушных стенок в большинстве случаев сопровождается эмфиземой клетчатки глазницы и век и воздушной крепитацией. Осторожное зондирование раневого канала (содержимое полости черепа!) также позволяет уточнить характер и размер повреждения. Наиболее ценным диагностическим приемом являются обычная рентгенография и томография, которые могут дать наиболее четкое представление о месте и протяженности травмы костных стенок глазницы и наличии инородных тел и костных осколков.



Повреждение глазнично-пазушных стенок нередко сопровождается смещением глазного яблока и экзофтальмом; как осложнение наблюдаются абсцессы и флегмоны глазницы.

Ранения придаточных пазух и глазницы без повреждения глазного яблока подлежат обычной хирургической обработке с последующим наложением направляющих швов па мягкие ткани в области носа, пазух и век. Операции на придаточных пазухах носа производятся обычными способами (Калдвель-Люка, Денкера, Кнллиана). При слепых ранениях инородное тело, расположенное в глазнице и придаточных пазухах, может инфицировать окружающие ткани и давить па глаз. Такие инородные тела подлежат удалению. Хирургические подходы к инородным телам определяются локализацией их. Чаще используются наружные прямые подходы, а иногда удалить инородное тело удается только при вскрытии соответствующей придаточной пазухи носа. Абсцессы глазницы вскрываются через наружный подход.

Пострадавшие с ранениями пазух и повреждением глазного яблока после предварительной хирургической обработки ран подлежат специализированному лечению в глазном отделении.

Ранения носа, решетчатого лабиринта и гайморовой пазухи часто сочетаются с повреждением слезного мешка и слезно-носового канала. Такие повреждения могут быть вызваны непосредственым действием ранящего снаряда и костных осколков или возникать вследствие смещения костных отломков. Нередко исходом этих ранений становится рубцовое сужение или полное заращение слезного мешка и слезно-носового канала.

При ранениях придаточных пазух носа иногда наблюдаются контузии глаза, сопровождающиеся кровоизлияниями в конъюнктиву, склеру, переднюю камеру и стекловидное тело, а также разрывами сосудистой оболочки и отслойкой сетчатки. Контузионые повреждения глаза лечат консервативно.

При всех видах сочетанных ранений носа, придаточных пазух и глазницы необходима офтальмологическая консультация или квалифицированная офтальмологическая хирургическая помощь.

Ранения придаточных пазух носа и жевательного аппарата. Чаще всего поражение жевательного аппарата возникает при ранениях гайморовой пазухи. В таких случаях следует обращать внимание на состояние дыхания, так как при западении языка н реактивных отеках глотки и гортани возможна асфиксия. Внутриротовое кровотечение в сочетании с носовым — может быть очень сильным; при бессознательном состоянии пораженного возможна аспирация крови. Почти постоянным симптомом таких сочетанных ранений является расстройство жевания и глотания. В некоторых случаях наблюдается попадание пищи в нос через поврежденную гайморову пазуху или через раны в твердом и мягком нёбе

Первая помощь при таких ранениях заключается в остановке кровотечения и выведении пострадавшего из шока.

Носовое кровотечение при этом останавливается передней и задней тампонадой носа; кровоточащие внутриротовые раны также тампонируют. При упорных и рецидивирующих кровотечениях показана перевязка наружной сонной артерии. Явления удушья иногда исчезают уже после обработки ран, иммобилизации отломков челюстей и фиксации языка. При продолжающемся резком затруднении дыхания может потребоваться трахеотомия. Деканюляция возможна только после устранения причин, вызвавших Удушье.

Хирургическая обработка подобных сочетанных ран производится под местной инфильтрационной анестезией, а при более обширных повреждениях — под эндотрахеальный наркозом. Обработка поврежденной гайморовой пазухи проводится по общепринятым правилам, при этом образовывают широкое соустье с носовой полостью. Вызванные травмой дефекты пазух, обусловливающие патологическое сообщение их с ротовой полостью или преддверием рта, должны быть закрыты пластическими способами. За ранеными с повреждением жевательного аппарата должен быть организован специальный уход.

А.Н. Беркутов
Похожие статьи
показать еще
 
Военно-полевая хирургия