Открытые повреждения черепа и головного мозга

19 Апреля в 13:01 6001 0


К открытым повреждениям черепа и головного мозга относятся черепно-мозговые повреждения, сопровождающиеся нарушением целостности кожи как естественного барьера, отделяющего внутреннюю и внешнюю среды - раны кожи в области мозгового черепа; переломы основания черепа в области передней и средней черепных ямок - в зоне воздухоносных пазух, что предопределяет повреждение и твердой мозговой оболочки, выполняющей в этой зоне функцию надкостницы. Последние повреждения сопровождаются истечением ликвора и расцениваются не только как открытые, но и как проникающие.

Огнестрельные ранения черепа подразделяют на три основных группы: 1) ранения мягких тканей; 2) непроникающие ранения; 3) проникающие ранения черепа и головного мозга.

Ранения мягких тканей составляют более половины всех ранений головы. При таких ранениях остаются неповрежденными твердая мозговая оболочка, кости черепа; повреждаются лишь его покровы — кожа, апоневроз, мышцы, надкостница. Однако ранения мягких тканей часто сопровождаются сотрясением, ушибом или сдавленней мозга за счет формирования внутричерепных гематом.

Для непроникающих ранений характерны повреждения мягких тканей, костей свода черепа при сохранении целости твердой мозговой оболочки, являющейся надежным барьером для раневой инфекции. Непроникающие ранения черепа и головного мозга в большинстве случаев сопровождаются контузией мозга, образованием над- и подоболочечных гематом.

Проникающие ранения черепа и головного мозга характеризуются повреждением твердой мозговой оболочки в любом ее участке, в том числе и при переломах основания черепа.

Огнестрельные ранения по виду ранящего снаряда делят на пулевые и осколочные, ранения шаровидными или стреловидными элементами. Для пулевых ранений характерна большая частота сквозных ранений черепа и мозга, для осколочных — множественность, сложный характер ранения и значительно более частое развитие инфекционных осложнений. По характеру раневого канала различают сквозные, слепые, касательные, рикошетирующие огнестрельные ранения черепа. Возможно наружное и внутреннее рикошетирование. Стреловидные элементы могут причинить два вида ранений: слепое «незавершенное» (ранящий снаряд проник в полость черепа до стабилизатора и фиксирован к кости) и «завершенное» (стреловидный элемент целиком проник в полость черепа).

По направлению раневого канала в пределах черепа среди сквозных различают сегментарные и диаметральные огнестрельные ранения, а среди слепых — простые, радиальные и диаметральные. Выделяют также право- и левосторонние, двуполушарные ранения черепа, по локализации - ранения лобной, височной, теменной, затылочной долей, парабазальные. Ранения черепа могут быть одиночными, множественными и сочетанными (повреждение одним ранящим снарядом двух и более анатомических областей головы).

Огнестрельные переломы черепа подразделяют на шесть основных типов:
  • неполный перелом с изолированным повреждением одной лишь наружной или внутренней пластинки костей черепа (непроникающее ранение);
  • линейный перелом (непроникающее ранение);
  • вдавленный перелом;
  • раздробленный перелом с мелкими костными отломками на поверхности твердой мозговой оболочки (типичен для непроникающих ранений);
  • дырчатый перелом с одним или двумя небольшими отверстиями в костях черепа с множеством мелких костных отломков по ходу раневого канала;
  • оскольчатый перелом с крупными костными отломками и необычным для всех остальных переломов смещением их кнаружи из полости черепа (типичен только для тяжелых проникающих ранений).
Абсолютным клиническим признаком проникающего ранения черепа является истечение из раны ликвора или мозгового детрита.


Тяжесть черепно-мозгового ранения оценивают по степени утраты сознания. Различают следующие виды расстройств сознания:
  • умеренное оглушение (раненый вял, реакции его заторможены);
  • глубокое оглушение (отчетливая психоэмоциональная и моторная заторможенность, состояние «полу¬на» с затрудненным словесным контактом);
  • сопор (практически невозможность словесного контакта, ответы односложны и непостоянны);
  • умеренная кома (отсутствие сознания, невозможность словесного контакта при отсутствии признаков витальных нарушений);
  • глубокая кома (отсутствие сознания, рефлекторная деятельность сохранена, элементы нарушения витальных функций поддаются коррекции);
  • запредельная кома (отсутствие сознания, угнетение рефлексов, стойкие нарушения витальных функций, не поддающиеся медикаментозной коррекции).
В начале острого периода черепно-мозговой травмы общемозговые симптомы преобладают над очаговыми. Это проявляется в утрате сознания, расстройстве дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, психомоторном возбуждении, ригидности мышц конечностей и затылочных мышц, нарушении функции тазовых органов.

Травма головного мозга проявляется очаговыми симптомами: нарушением функции черепно-мозговых нервов, расстройством рефлекторно-двигателыюй сферы (параличи, парезы, арефлексия), мышечно-суставной и тактильной чувствительности, речи и др. К числу наиболее тяжелых, прогностически неблагоприятных очаговых симптомов относится так называемый стволовой синдром: глубокая мозговая кома, гипертермия, патологический тип дыхания, расстройства глотания, брадикардия, появление других патологических симптомов и рефлексов.

В клиническом течении огнестрельных ранений черепа и головного мозга различают пять периодов: начальный (острый), ранних реакций и осложнений, ликвидации ранних осложнений, поздних осложнений и отдаленных последствий. Начальный (острый) период продолжается до 3 суток для него характерны: кровотечение, выделение из раневого канала мозгового детрита, нарушение кровообращения, отек или набухание мозга, сдавление мозга костными отломками, над- и подоболочечными гематомами. Нередко в зияющую костную рану происходит выпячивание мозга (первичная или ранняя, доброкачественная протрузия). Иногда у раненых наблюдают уменьшение внутричерепного давления вследствие истечения ликвора.

Второй период начинается с 3-го дня после ранения, продолжается в течение нескольких недель. Во второй половине этого периода возникают различные инфекционные осложнения (ранний абсцесс мозга, менингиты, менингоэнцефалиты).

Третий период — период ликвидации ранних осложнений начинается спустя 3–4 недели после ранения и характеризуется постепенным ограничением очагов инфекции.

Период поздних осложнений (четвертый) продолжается в среднем два-три года после ранения, проявляясь периодическим обострением вяло текущего воспалительного процесса, различной выраженности астено-вегетативным синдромом.

Пятый период — отдаленных последствий — может длиться десятки лет.

Указания по военно-полевой хирургии
Похожие статьи
показать еще
 
Военно-полевая хирургия