Особенности черепно-мозговых оружейных ранений мирного времени

09 Апреля в 18:43 9991 0


В мирное время черепно-мозговые оружейные ра­нения (ЧМОР) гораздо разнообразнее, чем при военных действиях как по особенностям черепно-мозгового поражения, так и по применяемому ору­жию — как огнестрельного, специфического по конструкции (охотничье ружье гладкоствольное или нарезное, короткоствольное, «самопал», га­зовое оружие в виде револьверов или пистолетов) и заряду (дробь, «сечка», свинцовая отливка, охот­ничья пуля — круглая или типа «Жакан»), так и неогнестрельного (лук, арбалет, пневматическое оружие в виде пистолета или ружья, ружья для подводной охоты, и иных приборов, предназна­ченных для использования в мирных целях — дю­бель). Особенностью ЧМОР мирного времени яв­ляется и то, что даже при попадании в голову одного заряда (например, дробового) поврежде­ния могут быть и множественными, и отличаться друг от друга как по обширности, так и глубине поражения.

Разнообразия ЧМОР обусловливаются не толь­ко непостоянными факторами (баллистические свойства снаряда, выпущенного из ранящего ору­жия — его кинетическая энергия, поступательное, вращательное, колебательное, скоростное), но и от более постоянных факторов — сопротивления среды, окружающей летящий снаряд (или снаря­ды), мягких тканей головы, черепа, мозга, их вяз­кости. Последнее определяет степень силы трения снаряда, а значит и величину разрушения приле­гающей к снаряду массы мозга, величину временно пульсирующей полости (ВПП), образование моз­гового детрита и движения его и инородных час­тиц вглубь раны, втягивания вглубь раны инфек­ции и ее распространение за пределы раневого канала в частности и посредством ВПП. Поэтому, например, при дробовом ранении или при ране­нии из пневматического автоматического оружия имеет значение вариабельность каждого отдельно­го раневого хода.

Классификация огнестрельных ранений военно­го времени описана в данном руководстве. Для ра­нений же мирного времени классификация боевых поражений требует некоторых уточнений. Совре­менная классификация оружейных ранений мир­ного времени (рис. 22—1) приведена только в од­ной монографии.

Основные принципы классификации ЧМОР мирного времени тс же, что и для огнестрельных ранений при военных действиях (сквозные и сле­пые, проникающие (с повреждением твердой моз­говой оболочки) или непроникающие, касатель­ные, диаметральные, сегментарные, отвесные и диагональные). Ранения могут сопровождаться толь­ко повреждением мягких тканей головы, или и мягких тканей, и черепа, и самого мозга.

По виду оружия и особенностям причиняемых им ранений ЧМОР мирного времени подразделя­ются на: огнестрельные ранения, ранения из пнев­матического оружия, пружинно-арбалетно-лучковые ранения.

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ

Для понимания патологических процессов, разви­вающихся после огнестрельных ранений мирного времени, смысла хирургического вмешательства и его объема, необходимо знакомство с медико-бал­листическими характеристиками огнестрельных ранений мирного времени.

Огнестрельные ранения мирного времени, на­носимые из охотничьих гладкоствольных ружей, своими чертами напоминают (больше чем огне­стрельные ранения из табельного оружия) ранения, наносимые в свое время из мушкетов, пищалей, аркебуз. Ранения из такого оружия сопровождаются повреждениями черепа и мозга не только в месте соприкосновения его со снарядом, но и на рассто­янии от входного отверстия в виде растрескивания костей черепа и мозговой ткани.

Поражающее действие огнестрельного снаряда зависит от его баллистических характеристик пе­редачи и трансформации энергии, анатомическо­го строения и топографического взаимоотношения тканей организма.
 
Классификация огнестрельных ранений мирного времени
Рис. 22—1. Классификация огнестрельных ранений мирного времени.

Ранения из охотничьего оружия
Ранения дробью

При выстрелах в упор или с небольшого (1—2 мет­ра) расстояния из гладкоствольного длинностволь­ного охотничьего оружия на коже головы вокруг раны и в самой ране имеются следы порошинок и ожога, «освинцевания». Входное отверстие от 1 до 5 см в диаметре, округлой формы. Края раны не­ровные, размозженные, рваные.

При выстрелах с небольшого расстояния, при прочих равных условиях, поражение зависит от массы заряда и величины (номера) дроби — чем больше заряд (калибр ружья), тем больше и тяже­лее наносимое им повреждение. Ранение из ружья 12 калибра тяжелее, чем из 20-го. (Калибр охотни­чьего ружья определяют по количеству шаровых пуль, которое можно отлить из фунта свинца для диаметра данного ствола. Поэтому 12 калибр боль­ше 16, а 16 больше 20-го).

Дробовой заряд имеет свои особенности пора­жения. Выпущенный из ствола, дробовой заряд представляется массой отдельных дробин, летящих компактно. Каждая такая дробина обладает своей массой, своей кинетической энергией, своей дальностью расстояния от цели, своим утлом сопри­косновения с головой, обусловленным как поло­жением индивидуальной дробины, так и сферой черепа в месте ее соприкосновения с ним. Поэто­му отдельные дробины мотуг рикошетировать по наружной поверхности черепа, другие — по внут­ренней, одни проникать в полость черепа, другие нет. При выстрелах в упор или с малого расстояния абсолютное большинство дробин (выпущенных из ружья) проникает в полость черепа. Суммарный же эффект от такого выстрела весьма близок к эф­фекту от разрывной пули. Ранения обычно очень тяжелы (даже если заряд был из самой мелкой дро­би № 9 — «бекасинник»). С увеличением веса дро­бин в заряде, а тем более при использовании кар­течи, резко возрастает и тяжесть ранения.

В ране, кроме дробин, встречаются и другие составляющие заряда: порошины, пыжи войлоч­ные или картонные (или их части).

Гидродинамическая сила дробового заряда зна­чительна. Она слагается из общей (компактной) массы всего заряда и массы каждой отдельной дро­бины. При выстрелах в упор мозг и череп разрыва­ются на значительном расстоянии, повреждения весьма велики и раненые, как правило, погибают на месте происшествия.

При выстрелах с близкого расстояния тяжесть ранения обуславливается не только качеством за­ряда, но и углом соприкосновения его с черепом. Однако, даже при касательных ранениях, значи­тельная часть заряда попадает внутрь черепа, раз­рушая при этом и череп, и мозг. Часть же дробин скользит по сфере черепа под мягкими тканями, между ними и костью, частично оставаясь в мяг­ких тканях, частично вылетая наружу (сквозное ранение мягких тканей головы). Основной же за­ряд, даже при перпендикулярном соприкоснове­нии с головой, обычно причиняет слепое ране­ние, почему выходного отверстия обычно не бывает.

Рана по всей глубине засорена инородными те­лами: дробью, порошинами, волосами, частями головного убора и отломками костей черепа. Кро­ме основного раневого канала, где располагается основная часть дробового заряда, на различном расстоянии от него могут быть и дополнительные раневые ходы от отдельных, отделившихся от ос­новной массы дробин.

С увеличением расстояния от цели, в зависимо­сти от веса снаряда и сверловки стволов ружья («ЧОК», «ПОЛУЧОК» или «ЦИЛИНДР») изме­няется и качество поражения черепа и мозга. Весь заряд и каждая дробина в отдельности, по мере

полета, теряют свою кинетическую энергию. Убой­ная сила снаряда теряется, уменьшается количе­ство проникающих в череп дробин, увеличивается количество дробин рикошетирующих или скользя­щих по костям черепа, между ними и мягкими тка­нями. Среди проникающих в полость черепа дро­бин, увеличивается их количество с внутренним рикошетированием.

Так, при выстрелах с близкого (7—15 метров) расстояния рана также напоминает рану от разрыв­ной пули (рис. 22—2). Однако в ней не будет порошин, не будет следов ожога или они будут наблю­даться редко и нерезко выраженными. Вследствие внутреннего рикошетирования раневые ходы внут­ри черепа и мозга будут не прямолинейными, а изогнутыми, зигзагообразными. Чем больше будет удлиняться расстояние до цели, тем меньше дро­бин будет внутри его, тем большая часть проник­ших в полость черепа дробин будет рикошетиро­вать внутри его. Внутреннее рикошетирование в месте удара дробины о внутреннюю стекловидную пластинку может привести к ее перелому. При этом губчатая часть кости и ее наружная стекловидная пластинка остаются целыми.

Слепое проникающее ранение дробью с близкого расстояния. КТ. Аксиальный срез.
Рис. 22—2. Слепое проникающее ранение дробью с близкого расстояния. КТ. Аксиальный срез.

Переломы внутренней стекловидной пластин­ки характеризуются ее отломками — тонкими, ос­трыми костями, которые способны ранить веноз­ные или артериальные сосуды твердой мозговой оболочки (ТМО) или мозга. При этом могут обра­зовываться внутричерепные гематомы — эпи- или субдуральные со всеми вытекающими последстви­ями. Учитывая, что дробина сломавшая внутрен­нюю стекловидную пластинку внутри черепа сри­кошетировала, то образовавшаяся гематома не обязательно будет в зоне расположения виновной в этом дробины. Поэтому и ориентироваться на рас­положение гематомы по положению дробины внут­ри черепа не следует. Внутреннее рикошетирование затрудняет также определение хода раневого канала рикошетировавшей дробины. Это, в свою очередь, отражается на хирургической тактике.

При выстреле с дальнего расстояния (20 метров и более) дробовой заряд обычно «осыпается», идет не кучно, его кинетическая энергия (убойная сила) рез­ко снижается. Поэтому при попадании в голову, внутрь черепа попадает только незначительная часть дробин, или дробь внутрь черепа не попадает вовсе, а вся остается в мягких тканях головы (рис. 22—3).

Ранение дробью с дальнего расстояния. Дробь в основном в мягких тканях головы. Рентгенограммы в прямой (А) и боковой (Б) проекциях. Определить (по рентгенограм­мам) проникла ли дробь в полость черепа, а если проникла, то какая ее часть — невозможно.
Рис. 22—3. Ранение дробью с дальнего расстояния. Дробь в основном в мягких тканях головы. Рентгенограммы в прямой (А) и боковой (Б) проекциях. Определить (по рентгенограм­мам) проникла ли дробь в полость черепа, а если проникла, то какая ее часть — невозможно.

По рентгенограммам, выполненным в 2-х стандар­тных (прямая и боковая) проекциях, а также и в дополнительных боковых проекциях при большом количестве дроби в мягких тканях головы не пред­ставляется возможным установить какая часть дро­би проникает в полость черепа и проникает ли она вообще. Попавшие в голову дробины склонны к рикошетированию и распространению под мягки­ми тканями головы. Поэтому у точечного входного отверстия самого снаряда (дробины) может и не быть, а она может находиться подчас на значи­тельном расстоянии от входного отверстия, под мягкими тканями головы, не проникая в полость черепа.

При проникновении в полость черепа, вслед­ствие небольшой кинетической энергии, такая дро­бина также склонна к внутреннему рикошетиро­ванию. При этом возможны переломы внутренней стекловидной пластинки. Разрушительная же сила такой дробины невелика, и повреждение мозга от нее не столь большое, как от дробины, попавшей в полость черепа от выстрела с малого расстояния.

В ране следов ожога, включения порошин нет. Однако следы освинцевания могут быть.

Общая летальность при дробовых черепно-моз­говых ранениях составляет 77,3%. Попавшая в мозг дробь не ограничивается только механическим по­вреждением мозга. Свинец оказывает на мозговую ткань и токсическое действие, приводя к разви­тию специфического энцефалита.

Ранения дробью из короткоствольного оружия. Обычно это пистолеты или револьверы фабрично­го изготовления или переделанные под дробовой заряд газовые пистолетоы. Повреждения, как пра­вило, не столь разрушительны, как из охотничьего ружья. Объясняется это тем, что в качестве заряда используется обычно дробь небольшого веса и ди­аметра («бекасинник» — дробь № 9). Кроме того, в таком заряде дроби значительно меньше, чем в заряде дробового ружья. Сам патрон относительно невелик (по сравнению с ружейным), поэтому и масса дроби, и количество пороха в нем (даже в револьверах калибра 9 или 12) несравненно мень­шая, чем в ружье. Отсюда и меньшая кинетическая энергия как всего заряда в целом, так и каждой отдельной его дробины, меньшая «убойная сила» заряда (по сравнению с ружейным). Сверловка ство­ла по типу «цилиндр» приводит к большой осыпи заряда уже на близком расстоянии, что также сни­жает убойную силу всего заряда в целом.

Выстрелы обычно производят с небольшого рас­стояния или практически в упор. Рана представля­ется или в виде поражения округлой формы с раз­мозженными мягкими тканями в центре, или в виде более или менее обширной зоны поражения с мно­жественными раневыми ходами. Такая рана обычно носит следы ожога. Имеются включения пороши­нок, вторичных инородных тел (частиц головного убора, волос и пр.), освинцевание краев ран.

Большая часть снаряда (или даже весь снаряд) в полость черепа не проникает. Имеет место на­ружное рикошетирование под мягкие ткани голо­вы. В полость черепа попадают отдельные дробины (рис. 22-4).

Краниограммы в передне-задней (А) и боковой (Б) проекциях при ранении из короткоствольного дробового оружия (переделанный под дробовой заряд газовый пистолет) с расстояния в 1 метр. Ранение непроникающес. Дробь (№ 9) расположена в мягких тканях головы.
Рис. 22—4. Краниограммы в передне-задней (А) и боковой (Б) проекциях при ранении из короткоствольного дробового оружия (переделанный под дробовой заряд газовый пистолет) с расстояния в 1 метр. Ранение непроникающес. Дробь (№ 9) расположена в мягких тканях головы.

При проникновении в полость черепа дробь склонна к внутреннему рикошетированию, вслед­ствие чего возможно образование внутричерепных гематом. Поражение мозга невелики, обычно по­верхностны.

Таким образом, ранения из дробового коротко­ствольного оружия носят черты дробового выстрела с дальнего расстояния при использовании охотни­чьих ружей (непроникающее ранение, или проник­новение в череп незначительного количества дро­бин), и черты выстрела с малого расстояния или в упор (следы ожога, вкрапление порошин).

Пулевые ранения

Пулевые ранения из гладкоствольного охотничьего оружия могут наноситься двумя видами пуль: или разрывными (типа «Жакан»), или неразрывными, чаще шаровыми. Это пули достаточно большого калибра (12, 16, реже 20).

Ранения разрывными пулями очень тяжелые. По­падание разрывной пули с близкого и среднего расстояния сопровождается массивным разруше­нием тканей организма и поэтому такие раненые редко попадают в больницу. Обычно они погибают на месте происшествия. Раны характеризуются всеми признаками огнестрельного ранения. На мяг­ких тканях головы следы ожога, «освинцевания», включения порошинок при выстрелах в упор и с близкого расстояния. Черепно-мозговая рана харак­теризуется массивным размозжением головного мозга, его нескольких долей и множественным рас­трескиванием черепа как у входного отверстия, так и на расстоянии от него. Ранение может быть сквоз­ным.

При выстрелах с дальнего расстояния повреж­дения не столь велики и такие раненые могут по­ступать в больницу. Однако и здесь повреждения весьма значительны. Обычно поражаются несколь­ко (2 и более) долей мозга. Растрескивание черепа как в области входного отверстия, так и на рассто­янии от него. Касательные ранения, как правило, проникающие, сопровождаются многооскольчатыми переломами черепа и его растрескиванием как в месте соприкосновения черепа с пулей, так и на расстоянии от него. Повреждения мозга также об­ширны, обычно распространяются на несколько долей и локализуются как на месте ранения, так и вдали от него. Разрывное действие пули способству­ет возникновению очагов ушиба, серого и красного размягчения мозга по механизму кавитации. Также возможно внутричерепное кровотечение на отдале­нии от места ранения с образованием интракраниальной гематомы (внутримозговой, эпидуральной или субдуральной). Ранение обычно слепое (если оно не касательное). Вследствие того, что разрыв­ная пуля при соприкосновении с препятствием распадается на фрагменты, раневых каналов мо­жет быть несколько. В каждом из них может нахо­диться часть пули, что может создать ложное впе­чатление о том, что данное ранение взрывное или осколочное. В ране могут находиться и вторичные инородные тела.

При ранении шаровой (неразрывной) пулей по­вреждения менее значительны, чем при ранении разрывной. Шаровая пуля неустойчива в полете, а охотничий порох обладает меньшей взрывной (толкательной) силой, чем боевой. Выпущенная из охотничьего ружья пуля совершает колебательные и вращательные движения, в полете относительно быстро теряет кинетическую энергию, отчего ее убойная сила быстро уменьшается. При выстрелах с близкого и среднего расстояния черепно-мозго­вые ранения могут быть не только слепыми, но и сквозными. Входное отверстие обычно меньше вы­ходного. Оно характеризуется признаками огне­стрельного ранения. Края раны раздавленные, вмя­тые. Рана мягких тканей меньше, чем кости, кости

меньше, чем твердой мозговой оболочки, твердой мозговой оболочки меньше, чем мозга. Рана мозга представляется в виде воронкообразного расшире­нии у ее начала, а через 3—5 см она несколько сужается. Вид раны напоминает воронку. Костные отломки и вторичные инородные тела втянуты внутрь черепа — в мозг, располагаются в основном на расстоянии около 5 см от входного отверстия в вышеописанной «воронке», что имеет практичес­кое значение при хирургической обработке раны. Сам раневой канал может быть глубоким, распро­страняться как на гомолатсральное, так и на кон­трлатеральное полушарие. При слепом ранении на дне раневого канала находится пуля.

При выстреле с дальнего расстояния, проник­нув в полость черепа, кинетической энергии пули может не хватить для разрушения костей черепа или только мягких тканей с противоположной сто­роны. Образуется так называемое «незавершенное» сквозное ранение. При потере значительной части кинетической энергии пуля может совершить внут­реннее рикошетирование от противоположной стенки черепа. Раневой канал тогда приобретает вид изломанной линии. Поэтому по обычным рентге­новским снимкам судить о ходе раневого канала (сравнивая место нахождения пули с входным от­верстием) нельзя. В месте удара пули о внутрен­нюю стекловидную пластинку последняя может ломаться. Ее острые отломки могут ранить сосуды ТМО или коры мозга, что может быть источником образования внутричерепных гематом.

При сквозном ранении пули в полости черепа нет. Выходное отверстие больше входного. Ино­родные тела (отломки костей) обычно располага­ются вне мозга, на выходе из черепа, в мягких тканях головы. Площадь (обширность) поражения тканей головы в области выходного отверстия об­ратная входному: повреждение ТМО меньше, чем кости, повреждение костей меньше, чем мягких тканей.

Пулевые ранения из нарезного охотничьего оружия наносятся из малокалиберной винтовки (типа ТОЗ) или из охотничьего карабина, или из гладкостволь­ного охотничьего ружъя со специальной стволовой нарезной вкладкой. Такие ранения максимально приближаются к ранениям из стрелкового табель­ного оружия. Однако имеют и существенные отли­чия от них, что объясняется калибром патрона, свойствами применяемого пороха и массы пули. Взрывная сила охотничьего пороха значительно меньше боевого. Отсюда и скорость полета пули, выпущенной из мелкокалиберной винтовки или охотничьего ружья, ее кинетическая энергия, убойная сила меньше скорости пули, выпущенной из табельного стрелкового оружия.

Поэтому ЧМОР, причиненные выстрелами из такого оружия, отличаются меньшей травматичностью, чем ранения, причиненные табельным стрел­ковым оружием. Однако при выстрелах с близкого расстояния или в упор могут быть и диаметраль­ные, и сквозные ранения. Более типичными явля­ются ранения слепые, глубоко в полость черепа непроникающие. Часто наблюдается рикошетирование как внутри черепа, так и наружное. В после­днем случае огнестрельная рана представляется скользящей. Она может распространяться только на мягкие ткани и иметь удлиненную форму, может сопровождаться переломом костей черепа, как только его наружной или внутренней пластинки, так и полным переломом с вдавлением костных отломков вглубь черепа с повреждением или без повреждения ТМО. Трещины черепа обычно рас­полагаются в зоне входного отверстия и имеют линейную форму. Рестрескивания черепа, тем бо­лее на отдалении от раневого канала, как прави­ло, не наблюдается.

Вследствие меньшей, чем у боевого патрона, кинетической энергии пули, выпущенной из охот­ничьего ружья или охотничьей малокалиберной винтовки, повреждения мозга на отдалении от ра­невого канала (вторичные повреждения мозга) также менее значительны. Сам же раневой канал, также как и раневой канал от боевой пули, содержит в себе детрит мозга, жидкую кровь и ее сгустки, инородные тела и фрагменты оболочки пули. От основного раневого канала отходят капиллярные разрывы в мозговой ткани, вследствие воздействия временно пульсирующей полости. При слепом ра­нении на дне раневого канала находится снаряд. При сквозном ранящего снаряда в полости чере­па нет. При незавершенном сквозном ранении ра­нящий снаряд находится в мягких тканях головы в области выходного отверстия в черепе.

Геометрия раневого канала та же, что и при выстрелах из боевого стрелкового оружия: входное отверстие в мягких тканях меньше, чем в кости, в кости меньше чем в ТМО, в ТМО меньше чем в мозге. В области выходного отверстия эти величи­ны располагаются в обратном порядке.

Инородные тела (костные отломки, частицы головного убора) в области входного отверстия располагаются в глубине черепно-мозговой раны в основном на расстоянии около 5 см от ее начала, хотя могут проникать и глубже. В области выходно­го отверстия инородные тела, в основном, распо­лагаются в мягких тканях головы.

Ранения из самопалов

Самопал — оружие кустарного производства. Пред­ставляет собой металлическую (чаще всего из же­леза) трубку, укрепленную в деревянном ложе. И диаметр, и длина, и прочность трубки весьма раз­ные и зависят от фантазии изготовителя. Изготав­ливают самопалы чаще всего подростки, почему и ранения из самопалов наиболее часто встречаются у детей.

Непрочность всего устройства часто приводит к тому, что при выстреле самопал взрывается в ру­ках стрелка и ранит самого же стрелка.

Казенную часть самопала обычно заливают свин­цом. Часто для «прочности» через казенник в вер­тикальном направлении ввертывают винт. Такая конструкция предрасполагает, тем более при ис­пользовании настоящего, даже охотничьего поро­ха, выброс из самопала не только снаряда, но и казенной части его, с ранением самого стрелка. То, что не все выстрелы из самопала оканчиваются саморанениями объясняется тем, что подростки обычно используют самодельный порох (смесь серы и толченого угля с различными добавками в виде бертолетовой соли, марганцовокислого калия и пр.), который обладает значительно меньшей си­лой взрыва, чем боевой. Ранения из самопала часто сочетанные (голова и руки стрелка, значительно реже грудь или живот), возникают во время взры­ва такого устройства в руках стреляющего. Ранение в голову часто причиняется свинцовой отливкой казенной части оружия. Зарядом служит или дробь, или свинцовые шарики, или «сечка» (кусочки на­рубленной проволоки), или иные металлические образования.

Величина и неопределенная форма свинцовой отливки казенной части самопала определяет и конфигурацию раны — она рваная, значительная по площади и обладает всеми признаками огне­стрельной. Рана может быть только мягких тканей, непроникающей с повреждением кости или про­никающей с значительным повреждением мозга. Попавший в голову снаряд (или снаряды) может рикошетировать как от наружной поверхности че­репа, так и внутри его. Рана обычно загрязнена волосами, частями головного убора, костями че­репа и частицами снаряда.

При выстрелах в упор при заряде самопала мел­кой дробью или сечкой, по обширности и глубине поражения ранение напоминает рану из дробового пистолета. При попадании свинцовой отливки ра­нение обычно слепое с массивным поражением вещества мозга. Сквозные ранения редки, а если и встречаются, то чаще всего касательные или тан­генциальные. При саморанении свинцовой отлив­кой обычно поражается лобная кость справа и лоб­ная доля мозга. При этом повреждения мозга могут быть как массивными, так и относительно неболь­шими. Попав в полость черепа, свинцовая отливка в нем может мигрировать как в веществе мозга, так и по желудочковой системе его, и по межобо-лочечным пространствам. Мы наблюдали постра­давшего подростка, который получил ранение от­ливкой казенной части самопала в правую лобную долю мозга. В местной больнице больному произ­вели краниограмму, по которой и установили на­хождение снаряда. Рана была зашита, и больной транспортирован в Институт им. Н.В. Склифосов-ского на автотранспорте (путь — 25 км). При по­ступлении, перед операцией, была произведена краниография, на которой свинцовая отливка оп­ределялась в области левого желудочкового тре­угольника. Больной оперирован. Произведена пер­вичная хирургическая обработка раны. Снаряд (свинцовая отливка) извлечен. Послеоперационное течение осложнилось менингитом. Раненый был выписан в удовлетворительном состоянии.

РАНЕНИЯ ИЗ ГАЗОВОГО ОРУЖИЯ

Газовое оружие в основном представлено пистоле­тами или револьверами разного калибра. Пораже­ния из пистолетов калибра 6 мм и меньше обычно незначительны и пострадавшие в больницу не по­падают. Наиболее распространенными являются пистолеты или револьверы 9 и 12 мм (например, отечественный револьвер типа «АЙСБЕРГ»), реже большего калибра. С увеличением калибра оружия возрастает не только его поражающая сила, но и вес, и габариты, что делает такой револьвер не­удобным для ношения.

Ствол газового оружия не нарезной. У его казен­ной части имеется вертикальная перемычка, разде­ляющая ствол пополам и делающая оружие непри­годным к использованию дробового патрона.

Патроны имеют заряд холостой (громкий выс­трел имитирует выстрел из табельного оружия) или газовый. Газовые заряды также различны — это или слезоточивые газы-лакриматы типа хло­рацетофенона, бромбензилцианида, хлорпикри­на, или чихательные (адамсит, дифенилхлорарсин и др.), или их смеси. За рубежом выпускают патроны с нервно-паралитическим газом. Эти патроны к употреблению в России запрещены. Кро­ме того, выпускаются и специальные патроны для собак — антидог.

Обычно ранения из газового оружия не прони­кающие. Но при выстреле в упор, особенно в обла­сти чешуи височной кости, могут быть и трещины и вдавленные переломы черепа с повреждением ТМО и самого мозга (проникающие ранения чере­па.

По нашим данным, ранения из газового ору­жия встречаются приблизительно у 16—17% пост­радавших; повреждения костей черепа возникают у 6-7%.

При проникающих ранениях в полость черепа могут внедряться не только костные фрагменты, но и элементы газового патрона — различные про­кладки, разделяющие пороховой заряд и газовый снаряд и удерживающие газовый заряд, и сам газ. При выстреле в рот может возникнуть множествен­ный перелом костей основания черепа с обиль­ным кровотечением и ликвореей из носа или ушей, или в полость рта из образовавшихся трещин кос­тей основания черепа.

При выстрелах с малого расстояния (0,5—1,5 м) перелома костей черепа обычно не возникает. Рана мягких тканей носит признаки огнестрельного ра­нения (ожог, включение частиц пороха). Освинцевания же нет. Рана с неровными, размозженными краями, округлой формы размером от 0,5 до 3 см. Ожог же кожи может распространяться и значи­тельно за пределы раны. В первые часы от раны исходит запах газа. В ране могут находиться ино­родные тела. В зависимости от угла соприкоснове­ния струи газа с черепом может быть отслойка мягких тканей от его костей.

Вследствие удара газовой струи о кости черепа, в месте удара могут рваться внутричерепные сосу­ды (мозговых оболочек и мозга) с последующим образованием внутричерепных гематом (эпидуральных, субдуральных или внутримозговых) или оча­гов ушибов мозга или гемоангиопатическои ишемии (вследствие феномена кавитации), или субарахноидального кровоизлияния (рис. 22—5). Ранения из газового оружия могут сопровождаться сотрясени­ем мозга.

Ранения из газового оружия являются комби­нированными. На организм при этом воздействуют силы удара (выброшенный снаряд газа), взрыва пороха (ожог термический), воздействие газа на ткань (ожог химический и токсический эффект). Эти ожоги могут быть поверхностными или распрост­раняться на всю глубину ткани, а при проникаю­щих ранениях — и на мозг. Химические ожоги чаще всего проходят через 10—15 мин. В отдельных слу­чаях могут развиться и некрозы кожи. И то, и другое, по нашим наблюдениям, влияет на зажив­ление раны. Попадание газа в полость черепа спо­собно вызвать токсический энцефалит.

Черепно-мозговое ранение при выстреле из газо­вого пистолета. КТ. Субарахноидальное кровоизлияние в обла­сти правой сильвиевой щели. Гематома мягких тканей в пра­вой височно-теменной области.
Рис. 22—5. Черепно-мозговое ранение при выстреле из газо­вого пистолета. КТ. Субарахноидальное кровоизлияние в обла­сти правой сильвиевой щели. Гематома мягких тканей в пра­вой височно-теменной области.



Ранения из газового оружия могут привести к моторным, сенсорным или психическим расстрой­ствам. Иногда может быть и смертельный исход вследствие токсического отека легких.

РАНЕНИЯ ИЗ РАКЕТНИЦЫ

Обычно совершаются с малого расстояния. Исполь­зуются световые или шумовые ракетницы. Пора­жение носит все черты огнестрельного (ожог, вкрапление частиц пороха), однако освинцевания краев раны нет. Поражение распространяется на значительную площадь головы. Рана с рваными краями, ожог кожи глубокий, сопровождается не­крозом мягких тканей. Раны часто проникающие с обширными трещинами и оскольчатыми перело­мами черепа с наличием инородных частиц (фраг­ментов самой ракеты, частей головного убора и пр.). Ожоги возникают не только термические, но и химические, особенно при наличии в снаряде ракеты фосфора. Поэтому поражение носит комбинированный характер. Лечение таких ранений особенно трудно и длительно.

РАНЕНИЯ ВЗРЫВНЫМИ УСТРОЙСТВАМИ

В отличие от минно взрывных ранений вследствие боевых мин, минно-взрывные устройства кустар­ного производства не имеют рубашки (металличе­ской оболочки). При взрыве такое устройство дает минимальное количество осколков. Этим и объяс­няется небольшое количество инородных тел, про­никающих в череп при такого рода повреждениях. Обычно это или вторичные снаряды (камни, ку­сочки дерева или иные фрагменты находящихся в зоне взрыва предметов, или мелкие частицы про­волоки или иных материалов, использованных при сборке пластикового взрывного устройства).

Приведём пример. Раненый В., 38 лет постра­дал в январе 1998 г при взрыве пластикового уст­ройства на подоконнике конторы. Сознания не те­рял. Самотеком доставлен в одну из московских больниц, где в течение 5—10 минут наступила ут­рата сознания вплоть до комы. Развился коллапс. Выраженный левосторонний экзофтальм, левосто­ронний гемипарез, шумное дыхание, гипертонус мышц конечностей. Судорожный синдром. Пульс 52 удара в минуту. АД 180/100 мм рт. ст. Множе­ственные точечные раны на голове и туловище. Ин­тубация. ИВЛ. Произведена резекционная трепана­ция черепа 3x3 см (!). Удалена субдуральная гематома объемом 50 мл. Переведен в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. Сопор. Левосторонний ге­мипарез. На обзорных краниограммах — мелкие ино­родные тела металлической плотности. На КТ — мно­жественные мелкие инородные тела, участки ишемии мозга и кровоизлияния. Несмотря на ин­тенсивную терапию, состояние раненого продол­жало ухудшаться, сопор перешел в кому. На по­вторной КТ отмечалось нарастание очагов ишемии мозга, увеличение геморрагического компонента в них, наличие инородных тел и остаточная суб­дуральная гематома. Повторная операция — ради­кальная обработка раны черепа и мозга, удаление субдуральной гематомы 50 мл. В послеоперацион­ном течении развился энцефалит. Пострадавший погиб через 3 недели после ранения. Диагноз: Взрывное проникающее повреждение черепа. Мно­жественные интракраниальные инородные тела. Множественные очаги красного и серого размяг­чения головного мозга. Субдуральная гематома в правой теменно-височной области 50 мд. Менин-гоэнцефалит. Отек мозга. Множественные непро­никающие ранения туловища и конечностей. Ба­ротравма легких.

Данное наблюдение подтверждает тезис, что раненых с ЧМОР следует оперировать только в специализированных нейрохирургических отделе­ниях, а операцию должны проводить только опыт­ные нейрохирурги. Дефект первичной операции: очень малое трепанационное отверстие, через ко­торое невозможно было произвести тщательную ревизию и санацию раны черепа и мозга. Были ос­тавлены инородные тела в области трепанационного отверстия, следствием чего явилось развитие энцефалита. Тяжесть, обширность и глубина пора­жения черепа и мозга зависят от силы взрывного устройства, расстояния от раненого, от того, в за­крытом помещении или на открытом пространстве произошло поражение.

При взрыве, сопровождающемся множествен­ными вторичными снарядами при близком от эпи­центра нахождении пострадавшего, ранения могут быть обширными и проникающими. Они имеют рваные края, загрязнены, содержат множество инородных тел. Переломы черепа могут быть и мно­жественными, и линейными. И первичные, и вто­ричные снаряды могут внедряться глубоко в полость черепа и причинять значительные механические и термические повреждения. Все это развивается на фоне баротравмы с полиорганной недостаточностью.

РАНЕНИЯ ИЗ ПНЕВМАТИЧЕСКОГО ОРУЖИЯ

К пневматическому оружию относят различные устройства, метание снаряда из которых осуществ­ляется сжатым воздухом (газом). Различают корот­коствольное (пистолеты или револьверы) и длин­ноствольное (пневматические — «духовые») ружья. Пневматическое оружие бывает компрессорное и баллонное. Компрессорные устройства имеют ка­меру, сжатие воздуха в которой происходит при помощи специального рычага. В баллонных устрой­ствах сжатый воздух находится в баллонах, разме­щенных под стволом или в рукоятке оружия. Выст­рел типа хлопка, тихий. И ружья, и пистолеты могут иметь нарезной или не нарезной ствол.

Дальность стрельбы до 100 метров. Убойная сила на расстоянии до 50 метров. Калибр пули — от 3 до 5,6 мм. На этом расстоянии, в зависимости от степе­ни сжатия воздуха в данном типе оружия, выпущен­ная пуля может пробить кости черепа. Мы наблюдали раненого с проникающим ранением черепа пос­ле выстрела с расстояния около 10 метров. Анало­гичные наблюдения описаны в литературе.

Ранения из пневматического оружия носят черты как огнестрельного (наличие пули, освинцевание краев раны), так и отличны от него — нет порохово­го заряда, следовательно нет ожога, нет включений пороха. Чаще это единичные ранения. Однако, при применении «духовых» автоматов ранения мо­гут быть и множественными. На рис. 22—6 представ­лены виды пневматического оружия и их снаряды.

Особенности ранений из пневматического оружия:

1.  Обычно пуля одиночная, шарообразная, ка­либра 3—5,6 мм.

2. Ранение черепа чаще непроникающее (осо­бенно если выстрел произведен из гладко­ствольного оружия со среднего или дальне­го расстояния.)

3. Входное отверстие «точечное» (2—3 мм), обычно не кровоточит. Его края смятые. Рана не зияет. Нет ожога и включения пороши­нок. Возможно «освинцевание» краев раны.

4.  Проникновение пули неглубокое, нет сквоз­ных ранений. Часто встречаются «скользящие» ранения по своду черепа. При проникающих ра­нениях возможно внутреннее рикошетирование и переломы внутренней стекловидной плас­тинки. Вследствие относительно небольшой кинетической энергии пули и ее массы гид­родинамическое воздействие на мозг снаряда, выпущенного из пневматической винтовки, меньшее, чем при огнестрельном ранении. От­сюда и меньшее чем при огнестрельном ране­нии поражение мозга как в самом раневом ка­нале, так и вблизи от него и на отдалении. Как
при проникающем, так и при непроникающем ранении черепа, возможны переломы только внутренней стекловидной пластинки.

5. Раневой канал загрязнен инородными телами меньше, чем при огнестрельных ранениях.

6. При непроникающих ранениях, при «сколь­зящих» ранениях без переломов костей че­репа, возможно образование внутричереп­ных гематом и контузионных очагов как в месте ранения, так и на расстоянии от него.

Оружейные черепно-мозговые ранения могут быть причинены и устройствами, предназначенными для хозяйственных целей, например из дюбельного пис­толета. Такие ранения отличаются значительными поражениями только мягких тканей, или и костями черепа и мозга. Раны мягких тканей рваноушиблен­ные, обычно значительной площади, хотя могут (по площади) быть и незначительными. Зависит это от того, какой частью дюбеля нанесено ранение («го­ловкой», боком).
 
Виды пневматического оружия и их снарядов (схема).
Рис. 22—6. Виды пневматического оружия и их снарядов (схема).

 Кровотечение обычно небольшое. При поражении же магистральных сосудов шей (сон­ных артерий) или иных крупных сосудов головы, оно может быть весьма значительным. Ранив артерию, дюбель может прикрывать ее отверстие как своеоб­разная пробка, что следует иметь в виду при хирур­гическом лечении подобных раненых. При попада­нии дюбеля в череп «головкой», входное отверстие может быть небольшим, однако мозг может быть поврежден на значительную глубину (рис. 22—7).

Касательные и проникающие ранения черепа характеризуются линейными трещинами, радиарно отходящими от места соприкосновения дюбеля с черепом и многооскольчатыми, часто вдавлен­ными, переломами. Костные отломки могут про­никать в череп на глубину до 5 и более см. Значи­тельное загрязнение инородными телами. Дюбель может торчать из раны, а может быть и прикрыт мягкими тканями. Повреждение мозга представле­но раневым каналом, серым и красным размягче­нием мозгового вещества.

Краниограмма в прямой проекции. Проникающее ранение дюбелем.
Рис. 22—7. Краниограмма в прямой проекции. Проникающее ранение дюбелем.

ПРУЖИННО-АРБАЛЕТНО-ЛУЧКОВЫЕ РАНЕНИЯ

К ним относят ранения, нанесенные снарядами, выпущенными из лука, арбалета или пружинных стреляющих устройств (пистолеты или ружья в том числе и для подводной охоты) или детских писто­летов, снаряд из которых (стрела с острым или резиново-присосным наконечником) при попада­нии в глаз может привести к серьезным ранениям. Современный лук (в основном спортивный) из­готавливается из комбинации сортов дерева, ме­талла и пластмассы (композитивный лук), имеет подвижный прицел и до 4-х стабилизаторов. Тети­ва изготовляется из синтетических нитей. Общий вес — около 1,5 кг. Предназначен для метания стрел. Длина стрелы — от 60 до 120 см, толщина — 0,5— 1,2 см. Изготовляется из камыша, дерева, пласт­массы и иных материалов. Лук обладает высокой меткостью при дальности полета стрелы до 350 метров. Боевая головка стрелы — наконечник — изготавливается из металла или пластмассы. Фор­ма наконечника разнообразна: двух, трех, или

многогранная, с насечками или без них, вилкооб­разная, коническая. Выстрел бесшумен. Основной недостаток — громоздкость конструкции.

Арбалет (самострел) — древнее метательное оружие. Состоит из двух основных частей — мощ­ного лука и ложа. Ложе в современных арбалетах изготавливают из пластмассы, что значительно сокращает вес оружия. Стрелы короткие. Арбалеты применялись немцами во время первой мировой войны в качестве гранатометов. Могут применять­ся стрелы, оснащенные взрывными и зажигатель­ными снарядами.

В связи с развитием арбалетного спорта, в кон­це 40-х — начале 50-х годов конструкция арбалетов значительно улучшилась. Улучшилась система за­ряжания, появились складные арбалеты, арбалеты оснащенные оптическим прицелом, что значитель­но повысило скорострельность и меткость стрель­бы. Улучшение тетивы лука значительно повысило дальнобойность. Энергетическая емкость арбалета превышает дульную энергию пули патрона «пара­беллум» калибра 9х 12 мм, выстреливаемой из пи­столета или пистолета-пулемета. Дальность стрельбы из современного боевого арбалета дости­гает 200 метров и более. Выпущенная из арбалета стрела может пробить насквозь грудь не только че­ловека, но и лося. Учитывая бесшумность выстре­ла, становится понятным интерес к этому оружию у браконьеров.

При попадании в нитетканный бронежилет, стрела арбалета раздвигает нити жилета и способ­на поразить человека надежнее, чем пуля огне­стрельного оружия (пистолета). Учитывая конст­рукцию некоторых наконечников арбалетных стрел, которая препятствует ее извлечению из тела без дополнительного, значительного травмирова­ния тканей или создает массивные повреждения как мягких тканей, так и головного мозга в ряде стран стали изготавливать специальные бое­вые арбалеты, что позволяет предполагать увели­чение арбалетных ранений в недалеком будущем. На рисунке 22—8 представлены виды арбалетно-лучково-пружинного оружия и применяемых в них снарядов.

Поражающая сила лука и арбалета по глубине и массивности зависит не только от конструкции оружия, но и от конструкции и материала, из ко­торого изготовлена стрела. Стрелы с металли­ческим наконечником при прочих равных услови­ях обладают большей проникающей способностью, чем с пластмассовыми или деревянными. Стрелы могут причинять как проникающие ЧМОР, так и непроникающие (рис. 22—9).

Виды арбалетно-лучково-пружинного оружия и применяемых в них снарядов (схема).
Рис. 22—8.  Виды арбалетно-лучково-пружинного оружия и применяемых в них снарядов (схема).

Глубина внедрения костных отломков — от поверх­ностной, непроникающей, до глубины проникно­вения наконечника стрелы. Стрела или ее части могут торчать из раны. Металлический наконечник с насечками при попадании с близкого расстоя­ния может оказать эффект разрывной пули. Части такого наконечника могут находиться и в мягких тканях головы, и в веществе мозга на разном рас­стоянии от входного отверстия. Осколки пластмас­сового наконечника обнаружить труднее, т.к. мно­гие пластмассы рентген негативны.

Особой сложностью обладают ранения, причи­ненные ружьями со стрелами для подводной охо­ты. Эти стрелы имеют сложную конфигурацию на­конечника и извлекать их из раны особо трудно, даже при применении дополнительных разрезов.

 
Диагональное проникающее ранение стрелой из арбалета. Краниограмма представлена из нейрохирургическо­го отделения московской ГКБ № 7 В.А. Невзоровым.
Рис. 22—9. Диагональное проникающее ранение стрелой из арбалета. Краниограмма представлена из нейрохирургическо­го отделения московской ГКБ № 7 В.А. Невзоровым.

Раны мягких тканей черепа невелики и по пло­щади соответствуют диаметру стрелы. При каса­тельных же ранениях, при скольжении стрелы по своду черепа могут образовываться рваные раны значительной протяженности (до 5—10 см). Края раны — от резаных до рваных в зависимости от конфигурации наконечника. Резаные раны могут кровоточить.

Повреждения костей черепа — от дырчатых с внедрением осколков кости в его полость при по­падании стрелы перпендикулярно к поверхности черепа, до вдавленных, оскольчатых переломов или линейных трещин — в зависимости от расстояния

МЕДИКО-БАЛЛИСТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Поражающая сила пули (ее кинетическая энергия) зависит от массы (меньше) и скорости полета (больше). Снижение кинетической энергии снаряда выпущенного из охотничьего оружия и относитель­но небольшая (по сравнению с боевым снарядом) его скорость обусловливают и меньшую его убой­ную силу.

Малокалиберные пули, выпущенные из охот­ничьего оружия, по сравнению с малокалиберны­ми пулями боевого оружия, вследствие меньшей кинетической энергии, в полете легче теряют пер­воначальную ориентировку. Они склонны к кувыр­канию в большей степени, чем пули из табельного оружия. Оболочка такой пули может разрываться, а сама пуля деформироваться. Поэтому она попа­дает в голову не обязательно своим «носиком». Попадание может произойти и боком, и «доныш­ком», могут возникать условия, способствующие разрыву пули при ударе. Отсюда практический интерес представляют медико-баллистические ха­рактеристики пуль различного калибра.

Приведенные характеристики рассчитаны на заряд боевого стрелкового оружия. В охотничьих же ружьях, как указывалось выше, заряд слабее, что обусловливает меньшую кинетическую энергию пули, а, следовательно, и ее меньшую убойную силу (начальная скорость шаровидного снаряда около 350—400 м/сек). Поэтому ранения, нанесенные из нарезного охотничьего оружия, менее об­ширны, чем из боевого.

Таблица 22—1
Баллистихческая характеристика пуль разного калибра (20)
Параметр
Калибр пули (мм)
7,62
5,56
Масса (г)
7,9
3,56
Длина (мм)
26,5
18,0
Начальная скорость (м/с)
715
990
Скор, при полете на расстоянии 400 м (м/с)
398
530


Таблица 22—2

Передаваемая тканям энергия ранящего снаряда в зависимости от его калибра (20)

Показатель
Калибр пули (мм)
7,62
5,56
Общая энергия (Дж)
2231
1480
Переданная энергия (Дж)
311
398
(%)
14
3
Масса иссеченных тканей при хирургической обработке (г)
60
108
Тяжелые ранения (%) х
16
59
 
 
При попадании в череп «головкой» пуля изме­няет свое положение на вертикальное (или прибли­жающееся к нему), а при попадании пули боковой поверхностью происходит более быстрая отдача кинетической энергии. И то, и другое приводит к увеличению площади поражения. Наибольшая от­дача энергии происходит при выходе пули из че­репа. Поэтому именно здесь возникают наиболь­шие повреждения черепа и мозга. При пулях малого калибра раневой канал приобретает воронкообраз­ную форму. Как уже указывалось, разрушения бо­лее выражены у выходного отверстия, чем у вход­ного.

В гладкоствольном охотничьем и пневматичес­ком оружии применяют шариковые снаряды. Ша­риковый снаряд пневматического оружия имеет в среднем массу в 1,3 г и начальную скорость около 350 м/сек. Шариковый снаряд охотничьего ружья значительно больше и соответствует калибру ору­жия. Б «самопалах» также часто применяют шаро­вой снаряд. Его масса, диаметр и начальная ско­рость весьма вариабельны и, по существу, не только индивидуальны для каждого отдельного самопала, но и для каждого отдельного выстрела (масса заряда, качество и количество порохового заряда или суррогата пороха и пр.). Общим для всех шаровид­ных снарядов является то, что они, при попадании в череп, мало деформируются (кроме шаровидных снарядов изготовленных из свинца или олова при­менительно к самопалам).

Конфигурация и строение черепа (округлое, замкнутое пространство, ограниченное костями), специфическое строение его содержимого (вязкий мозг в комбинации с жидкостью — кровью и ликвором, межклеточной жидкостью) создают почти идеальные условия для проявления «разрывного» действия выстрела.

Первые попытки объяснить разрывное действие огнестрельного снаряда на череп и мозг основыва­лись на предположении о том, что попадая в по­лость черепа снаряд создает в нем, как в замкну­том пространстве, воздушное давление, которое и приводит к разрыву мозга и растрескиванию чере­па. Считалось также, что растрескиванию черепа и мозга способствует также «накаливание» и «рас­плавление» снаряда. Однако снаряд «накаляется», а тем более «расплавляется» далеко не всегда и все многообразие поражений и мозга, и черепа таким представлением объяснить не удается.

В 1901 году была предложена теория «гидроста­тического и гидравлического давления», со­гласно которой, по закону Паскаля, давление от попавшего в череп снаряда (его массы и силы) равномерно распространяется в мозге. Именно это давление и обусловливает растрескивание черепа на расстоянии от входного отверстия и раневого канала. Эта теория гидравлического давления была достаточно распространена.

Больше соответствовала действительности тео­рия, по которой распространение силы сна­ряда внутри черепа происходит не равномерно, а в соответствие гидродинамическим законам, «пото­му что все разрушения имеют ясно нарастающий вперед характер, более всего по направлению по­лета пули и косо в сторону». Было показано, что повреждение черепа и мозга является актом сложным и определяется многими причинами — физико-биологическими особенностями поражен­ных тканей, степенью их сотрясения, ударной си­лой снаряда, деформацией и кувырканием пули, что зависит от толщины, ломкости и эластичности костей черепа как у каждого отдельного постра­давшего, так и в каждой поврежденной области. Считалось, что для повреждения мозга важно не то, что в нем поднимается гидравлическое давле­ние (от попавшего снаряда), а то, что, что от уда­ра пули происходит его сотрясение по всей массе.

Полученный толчок волнообразно передается по направлению полета пули к стенкам черепа и уве­личивает начавшееся в них разрушение. Главную причину распространения повреждения видели в громадной силе удара снаряда и большой отдаче живой силы (кинетической энергии) биологичес­ким тканям. Считалось, что мозг участвует в разрушении (растрескивании) черепа давлением на него изнутри. Основным условием разрушения че­репа является не содержание воды в мозге, а спо­собность его массы передавать толчок во всех на­правлениях. Полагали, что для разрушения черепа решающим является удельный вес (отно­сительная плотность в современном понимании) мозга — чем он больше, тем больше и разрушение костей черепа.

Считалось также, что действие пули аналогич­но действию клина. Поэтому для разрушения костей черепа большое значение имеет количество воды, содержащееся в мозге.

Для объяснения воздействия снаряда на череп и мозг в 1894 г. была выдвинута теория «гидродина­мического давления». Согласно этой теории пуля может передавать жидкости свою скорость (кинетическую энергию). При этом в жидкости воз­никает «живая сила», которая и оказывает «взрыв­ное действие». В мозге, как в геле, пуля передает массе свою скорость. Эта переданная скорость раз­рушает связи отдельных частей мозга, что особенно наглядно выступает при выстрелах с малого рассто­яния. Вследствие «натиска» мозга на ТМО и кости черепа, они и подвергаются разрушению. При вы­стрелах же с большого расстояния, снаряд теряет часть своей скорости. Переданная скорость мозгу при этом меньшая, чем при выстрелах с малого расстояния. Этой переданной скорости не хватает энергии для разрушения мозга и черепа, почему и растрескивания черепа при этом не наблюдается или оно наступает редко и в виде удлиненных тре­щин.

В 1898 г. О. Tilmann было установлено, что при попадании снаряда в череп, последний «раз­дувается» изнутри. В зависимости от этой силы, череп или лопается, или спадается. Разрывное же действие распределяется не равномерно во все сто­роны, а направлено конусообразно, по направле­нию к выходному отверстию и только частично в стороны. По его мнению, снаряд первично действу­ет на мозг и только вторично на череп.

Общим для всех этих теорий является то, что при огнестрельных ранениях мозг разрушается не только по ходу раневого канала, вследствие непо­средственного движения по мозгу снаряда, но и на отдалении от него, по всей своей массе, что и обусловливает тяжелое состояние раненого. Сотря­сение охватывает весь мозг. Степень и радиус пора­жения мозга соответствуют живой силе ранящего снаряда.

О. Tilmann считал, что раневой канал состоит из зоны размозженной ткани в самом ка­нале, а вокруг него уходя в толщу мозга, распола­гаются зоны размягчения ближайших к раневому каналу слоев мозга и на отдалении от него зоны сотрясения. В этих зонах наблюдаются точечные кровоизлияния, склонные к увеличению, и мель­чайшие разрывы ткани мозга. Степень же и радиус поражения мозга прямо пропорциональны живой силе снаряда (кинетической энергии).

Интерес к воздействию снаряда на череп и мозг возобновился в годы второй мировой войны. В 1946 г. было показано, что разрушительное действие снаряда на череп зависит от его кинетической энер­гии. Однако кинетическая энергия не является един­ственным фактором, определяющим степень по­ражения при черепно-мозговом ранении. Она зависит также от формы снаряда, угла его сопри­косновения с черепом, сопротивления мягких тка­ней. Последнее зависит от вязкости ткани. При этом пограничный слой ткани прилипает к снаряду и движется вместе с ним. По мере продвижения сна­ряда прилипшая к нему ткань отрывается, создает в раневом канале завихрения и заполняет канал своими комками. Здесь большое значение имеет форма снаряда — осколки (при выстрелах из само­пала различной формы свинцовые отливки) вы­зывают большее сопротивление, чем пуля (или шариковый заряд в охотничьем или пневматичес­ком оружии).

Согласно представлениям А.Ю. Созон-Ярошевича, при попадании снаряда в голову созда­ется баллистическая волна имеющая форму пара­болы. Она отходит от головки пули во все стороны на расстоянии 4—5 ее длинников. Энергия снаряда передается мозгу этой параболой, эта же парабола также создает сопротивление. При этом частицы мозга прилежащие к раневому каналу приобретают определенную скорость, отрываются, движутся, оседают в раневом канале, образуя в нем детрит. Кости же раскалываются под воздействием конуса движущейся массы мозга, вследствие его удара о внутреннюю поверхность черепа.

Спустя 1—3 суток с момента ранения, на КТ на отдалении от раневого канала, можно выявить очаги поражения мозга в виде так называемых очагов ушиба I, II, или Ш вида. В дальнейшем эти очаги или уменьшаются, регрессируют, или наоборот, увеличиваются в объеме как за счет плотной своей части, так и за счет перифокальной зоны ише­мии и отека. Тогда такой патологический очаг может стать «агрессивным», вызывать нарастающую дисло­кацию мозга со сдавленней его ствола, что может потребовать оперативного вмешательства. Такой ме­таморфозе могут подвергаться все подобные, поздно выявляемые на КТ патологические очаги (включая и очаги так называемого ушиба мозга 1-го вида).

Мы объясняем возникновение и эволюцию та­ких поздних очагов с точки зрения теории кавита­ции, адаптированной для медицины. При попадании снаряда в полость черепа в нем возни­кают участки повышенного и пониженного давле­ния. Согласно теории кавитации, отрицательное давление, действующее даже в пределах времени l/7 сек' вызывает в тканях образование полостей, которые по мере выравнивания давле­ния спадаются (кавитация). Такие полости возни­кают быстрее всего в текущей жидкости, которой в полости черепа является кровь. Они и появляют­ся в первую очередь в быстротекущей крови. При выравнивании давления, а тем более при его повы­шении вследствие отдачи снарядом кинетической энергии, эти пузырьки лопаются («захлопываются»). При «захлопывании» такого пузырька возникает гидродинамическая ударная сила. О возможностях такой гидродинамической силы свидетельствует тот факт, что она может разрушить стальной винт ко­рабля. Освобождаясь же в крови, эта сила воздей­ствует на стенку сосуда, повреждая ее и нарушая в нем кровообращение. Вследствие этого возникает очаг ишемии мозга в данной области. При незна­чительном повреждении сосуда и восстановлении его функции очаг ишемии исчезает. При более гру­бом повреждении стенки сосуда, через нее в очаг ишемии путем диапедеза проникают эритроциты, образуя так называемый «ушиб мозга II или III вида». На самом же деле это не очаг ушиба мозга, а очаги посттравматической гемангиопатической ишемии. В дальнейшем этот очаг может или регрессировать, или нарастать.

Ударно-волновой механизм обусловливает воз­никновение временно пульсирующей полости, а кавитация приводит к разрушению клеточных и субклеточных структур. При этом из гибнущих клеток высвобождаются протеолитические фермен­ты, которые и обусловливают развитие некрозов на отдалении от раневого канала. Таким образом, часть некрозов мозгового вещества, расположен­ных на отдалении от раневого канала, являются вторичными и обусловлены нарушением гемоди­намики и поражением сосудистой стенки с ее нервным аппаратом (очаги травматической геманги­опатической ишемии мозга).

Вслед за движущемся по мозгу снарядом образу­ется пульсирующая полость. Ее размеры превышают диаметр, в частности шарообразного заряда (дроби­ны, шариков из пневматического оружия, шаровой пули охотничьего ружья) в 2—3 раза. Длительность существования пульсирующей полости превышает длительность контакта снаряда с тканью мозга. Поэтому раневой канал не является прямоли­нейной трубкой с гладкими стенками. На самом деле, при образовании, а затем спадении временно пуль­сирующей полости происходит растрескивание при­лежащих участков мозга на различную глубину с об­разованием капиллярных щелей (рис. 22—10) и повреждением сосудов. Эти боковые капиллярные ходы, также как и основной раневой канал, запол­нены мозговым детритом, жидкой кровью и ее сгус­тками. Кроме того, они могут содержать и инород­ные тела и, как и основной канал, инфицированы.

Капиллярные трещины, возникшие вследствие об­разования пульсирующей полости и расходящиеся от ранево­го канала в вещество мозга, х 100.
Рис. 22—10. Капиллярные трещины, возникшие вследствие об­разования пульсирующей полости и расходящиеся от ранево­го канала в вещество мозга, х 100.

Разрушения мозгового вещества возникают не только от воздействия самого заряда, но и от ино­родных тел (части одежды пуговицы, кокарда, ко­стные отломки).

Передаваемая снарядом мозгу кинетическая энергия кроме кавитационного эффекта обусловли­вает и «молекулярное сотрясение мозга», которое вызывает функциональные нарушения на отдалении от раневого канала. Эти функциональные наруше­ния снижают жизнеспособность тканей и могут приводить к поздним вторичным некрозам.

При тяжелой ЧМТ, в том числе и при огне­стрельных черепно-мозговых ранениях, особеннопри взрывных ранениях, (и самодельных взрывных устройств в частности), возникает нарушение окис­ления липидов — иерекисное окисление липидов — ПОЛ. Это приводит к возникновению полиорган­ной недостаточности — ПОН. На фоне истощения антиоксидантной системы и недостаточности фер­ментативного звена защиты от активных форм кис­лорода наблюдается усиление активности лейко­цитов в зоне, непосредственно примыкающей к раневому каналу. Эти биохимические показатели позволяют уточнить границы зоны вторичного не­кроза и судить о тяжести травмы по активности фермента супероксиддисмутазы.

На основании вышеизложенного, можно считать, что практически характер повреждения черепа зави­сит от дистанции выстрела, угла соприкосновения снаряда с черепом, кинетической энергии снаряда в момент его соприкосновения с черепом, центровки пули (снаряда), его формы и строения оболочки, строения черепа в месте поражения его снарядом.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ СТАТИСТИКА ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ ВОЕННОГО И МИРНОГО ВРЕМЕНИ

Общая характеристика ЧМОР мирного времени от­личается от военного. Так, в мирное время значи­тельно меньше сочетанных ЧМОР, чем в военное

Таблица 22—3
Частота сочетанных и изолированных ранений во время военных действий и в мирное время
Место события
Частота ранений
непроникающих, %
проникающих, %
Великая Отечественная война
71,9
17,3
Война в Чечне
76,05
23,95
Война в Афганистане
62,0
38,0
Мирное время
43,7
56,3
 
Резкое снижение сочетанных ЧМОР в мирное время (по статистике) мы объясняем следующими причинами:

1.  В статистику не вошли погибшие на месте происшествия (их трупы попадали в различ­ные морги города).

2. Не учитывались и сочетанные ранения, при которых ведущими были соматические повреждения, а ЧМОР, в основном, были не проникающими, касательными. Интерес представляет и количество проникаю­щих и непроникающих ЧМОР в мирное и военное время (см. табл. 22—4).

Таблица 22—4
Количество проникающих и непроникающих ЧМОР в военное и мирное время
Место события
ЧМОР
изолированные,
%
сочетанные,
%
Великая Отечественная война
69,9
30,1
Война в Чечне
14,2
85,8
Война в Афганистане
8,1
91,9
Мирное время
97,7
2,3
 
Увеличение проникающих ранений в мирное время объясняется тем, что раненых быстро дос­тавляют в больницу. Поэтому в больничную стати­стику попадают и такие (по тяжести ранения) ра­неные, которые в военное время погибают на поле боя. Этим же объясняется и появление раненых в заднюю черепную ямку, которых в военное время в госпиталях практически не бывает (они погиба­ют также на поле боя, не дождавшись эвакуации или на первых этапах эвакуации — догоспиталь­ной). По этой же причине в мирное время вдвое возрастает количество пострадавших с диаметраль­ными ранениями (12,3%), тогда как во время бое­вых действий их количество колеблется от 2 до 7%. В таблице 22—5 представлены сроки поступления раненых в военное и мирное время.

Как видно из таблицы, 78,8% раненых в мир­ное время были госпитализированы в первые 2 часа с момента ранения, в то время, как во вре­мя войны в эти сроки было госпитализировано только от 8,4% (война в Чечне) до 15,3% (война в Афганистане), что увеличило количество тяже­лораненых и количество летальных исходов среди них. Увеличение же количества раненых, поступав­ших в военное время через сутки и более (в мир­ное время к этим срокам все раненые были уже госпитализированы), увеличило количество гной­ных осложнений (в частности менингитов и менингоэнцефалитов) среди них. Объясняется это тем, что первичная хирургическая обработка раны и медикаментозная профилактика и терапия в мир­ное время предпринимались значительно раньше, чем на войне.

Таблица 22—5 
Сроки (с момента ранения) поступления раненых в нейрохирургический стационар
Место события
Сроки поступления раненых (часы)
до 1
2
3-4
5-6
7-24
>24
Война в Чечне
4%
4,4%
6,6%
10%
30,2%
44,8%
Война в Афганистане
5%
10,3%
 
4,9%
49,8%
30%
Мирное время
54,5%
24,3%
10,6%
10,6%
-
 
 

ДИАГНОСТИКА

Диагностика ЧМОР в мирное время имеет свои особенности (по сравнению с военным). Это обу­словлено ранним (в ближайшее после ранения вре­мя) поступлением пострадавших в стационар, когда их состояние, как правило, тяжелое вследствие как механической, так и психической травмы. Они ча­сто находятся в состоянии шока (особенно при сочетанных ранениях), в характерном посттравма­тическом, «хаотическом» состоянии. Ранняя после происшествия госпитализация предопределяет и большое количество тяжело раненых, находящих­ся в критическом состоянии. В мирное время прак­тически не бывает одновременного поступления большой массы раненых (20—50—100 и более). Обычно одновременно поступают от 1 до 3—5 чело­век. Это позволяет сконцентрировать все внимание персонала именно на них и применять все необхо­димые реанимационные мероприятия и диагнос­тические исследования (КТ, МРТ, УЗИ, АГ, рент­генографию и пр.). В военное время госпитали первой линии лишены таких возможностей. В усло­виях гражданской больницы имеются условия, для того, чтобы раненого вел один и тот же врач (же­лательно оперировавший его нейрохирург), вплоть до его выписки из стационара. В мирное время не­обходимо отказаться от термина «ранение, несов­местимое с жизнью», как от наносящего ущерб не только конкретному раненому, но и медицинской науке. Такой термин, будучи часто весьма субъек­тивным, предполагает отказ от активных диагнос­тических и лечебных мероприятий. Это приводит к тому, что погибают люди, часть из которых (пус­кай небольшая) могли бы выжить. Кроме того, отказ от активного лечения таких раненых приво­дит к отказу и от поиска новых, более прогрессив­ных и надежных способов лечения, к прогрессу медицины. Ярким примером тому является разра­ботка способов лечения тех же ЧМОР — от полно­го отказа от хирургического вмешательства при них и почти 100% летальности во времена Н.И. Пиро-

гова, до радикальной хирургической обработки черепно- мозговой раны в настоящего времени и снижением летальности до 18—37%.

Эта концепция лечения ЧМОР в мирное время не предполагает изменения военно-полевой докт­рины, когда одновременно поступают десятки и даже сотни раненых, когда не хватает медицинс­кого персонала, когда раненый подлежит дальней­шей эвакуации. В этих условиях термин «ранение, несовместимое с жизнью» правомочен, т.к. оправ­дывает спасение жизни многих более легко ране­ных, а не единиц среди тяжелораненых.

Диагностика ЧМОР основывается на следующих положениях:

1.  Первичная диагностика ЧМОР должна быть быстрой, полной, основываться в первую очередь на клиническом обследовании с при­влечением всех необходимых современных инструментальных и лабораторных методов.

2. Все диагностические (клинический осмотр и инструментальные методы) исследования и реанимационные мероприятия должны про­водиться параллельно друг с другом, не ме­шать, не конкурировать одно с другим, а до­полнять друг друга имея одну общую цель — вылечить раненого.

3. Применение инструментальных методов диа­гностики должны базироваться на принципе доставки прибора к раненому, а не раненого к прибору (за исключением немобильных установок). Назначение сложных инструмен­тальных методов (например, ангиографии) должно производиться только по индивиду­альным показаниям, которые должны быть обоснованы.

4. Диагностические мероприятия должны быть прекращены сразу по установлении полного диагноза, достаточного для проведения этио­логического, в том числе и хирургического, лечения.

Основной задачей диагноза является установление тяжести общего состояния раненого и количества ранений и их характеристики. Под характеристикой ЧМОР подразумевается установление количества ран и описание раневых поверхностей (колотые, рваные, резаные и пр.), наличие следов ожога и пороха, освинцевание краев раны, наличие запаха газа. Определяют степень загрязненности раны ино­родными телами, состояние черепа, наличие и ха­рактеристика переломов (трещины, вдавленные переломы), их количество и расположение по от­ношению к ране (в ее области или на отдалении), состояние внутренней стекловидной пластинки. Устанавливают качество ранения — мягких тканей, черепа (сквозное, слепое, рикошетирующее и пр.), наличие инородных тел в полости черепа (костей, снарядов и т.д.) и их локализацию по отношению к ране, костям черепа и долям мозга, устанавли­вают топографию раневого канала — его ход (пря­мой, зигзагообразный), состояние ткани мозга как вблизи от раневого канала, так и на расстоянии от него (участки ишемии, кровоизлияний сливных и мелкоточечных, наличие гематом и их характерис­тика (вид и локализация, объем), наличие и выра­женность отека мозга, его дислокации (попереч­ная и/или аксиальная), состояние желудочков мозга и их содержимого (гидроцефалия, наличие крови или гемотампонады, деформации и пр.), опреде­ляют функциональные состояния головного мозга (наличие или нарушение биоэлектрической актив­ности), степень поражения его ствола.

Общеврачебный и неврологический осмотры, а также принципы инструментальных обследований описаны в специальных главах руководства. Мы остановимся только на некоторых их особенностях при ЧМОР.

Клинический и неврологический осмотры имеют целью выявить общее состояние раненого и коли­чество и качество имеющихся ранений. При ЧМОР рана головы может быть разных размеров — от рва­но-скальпированной в несколько см (до 10 и бо­лее) до точечной (например пулей из пневматичес­кого ружья), обнаружить которую бывает не всегда легко. Однако и такая «точечная» рана может быть и проникающей, и даже сквозной. Первичный ос­мотр может дать больше, чем любое инструменталь­ное исследование, включая КТ. Особенно важно подробно осмотреть всего больного при множе­ственных ранениях (например из пневматического автомата) или при ранениях дробью. Для этого го­лову раненого необходимо обрить, иначе могут быть грубые диагностические ошибки, вплоть до не рас­познавания входных отверстий.

При ЧМОР мирного времени встречаются и ка­зуистические ранения, когда входное отверстие найти

крайне трудно, а в полости черепа имеется пуля (сна­ряд). Попадание пули в полость черепа может про­изойти при выстреле в рот. В ряде случаев при этом на покровах черепа может быть только выходное от­верстие. Мы наблюдали больного, пуля у которого прошла в полость черепа через ухо, оставив на нем только следы в виде опаленных волосков в области наружного слухового прохода. Сам же снаряд нахо­дился в полости черепа. Аналогичные описания име­ются в литературе. Пуля в полость черепа может попасть и через носовой ход. Весьма важным яв­ляется постулат, по которому нейрохирург обязан осмотреть всего больного, а не только голову, ограничась описанием нарушений со стороны нервной систе­мы. Также осмотреть всего пострадавшего обязан ре­аниматолог. При малейшем подозрении на ранение соматических органов необходимо привлечь смеж­ных специалистов (хирург, травматолог и др.).

Всем раненым выполняют в первую очередь кра-ниограммы черепа в 2-х взаимно перпендикулярных проекциях. По таким снимкам можно определить проникающее или непроникающее ранение имеет данный раненый, каково нахождение снаряда по отношению к костям черепа, уточнить входное и выходное отверстие, установить наличие и качество инородных тел и место их дислокации, установить наличие трещин черепа как в области входного от­верстия, так и на расстоянии от него, наличие переломов lamina vitrea.

В ряде случаев, особенно при ранениях дробью (см. рис. 22—3) определить проникающее или не­проникающее ранение имеется у раненого по краниограммам невозможно. Помогает уточнить диаг­ноз КТ (см. рис. 22—2). Краниограммы помогают определить величину и форму снаряда и, тем са­мым, определить приблизительно вид оружия. По количеству и наличию проникающих в полость че­репа снарядов (например дробин) по краниограммам можно предполагать и дальность выстрела.

При подозрении на назальную ликворею, если позволяет состояние раненого, может быть произ­ведены снимки передней черепной ямки или то­мография ее, на которой могут быть выявлены повреждения решетчатой кости (рис. 22—11). При ранениях в височную область и при ушной ликво-рее, опять таки если позволяет состояние ранено­го, для диагностики трещин пирамид, можно про­извести специальные снимки пирамиды височной кости по- Шюллеру и Майеру.

Рентгеновское компьютерно-томографическое ис­следование (КТ) является высокоинформативным современным методом диагностики ЧМОР. Ино­родные тела в полости черепа на КТ могут вызывать артефакты и часто значительные (см. рис. 22—2), что дало основание некоторым считать такое исследование малоинформативным. Это глубоко ошибочное мнение. На самом деле КТ в большин­стве случаев дает информацию, недоступную для других инструментальных методов, особенно если исследование проводить в обычном и «костном» режимах

Томограмма передней черепной ямки. Перелом решетчатой кости.
Рис. 22—11. Томограмма передней черепной ямки. Перелом решетчатой кости.

КТ может дать четкое представление о состоя­нии раневого канала и мозговой ткани у конкрет­ного раненого (ход и форма раневого канала, на­личие в нем жидкой крови и кровяных сгустков, его отношение к желудочкам мозга, наличие в нем инородных тел (костных отломков, ранящего сна­ряда и частей его оболочки, вторичных инородных тел), определить входное и выходное отверстия, наличие кровоизлияний и контузионных очагов в ткани мозга вблизи и на отдалении от раневого канала и т.д.).

При ЧМОР интракраниальные гематомы встре­чаются у 32,5% раненых. Среди них субдур&льных гематом — 28,7 %, эпидуральных — 7,1%, внутри-мозговых — 57,1%, внутрижелудочковых — 7,1%. При КТ характеристике гематомы необходимо от­мечать не только площадь ее распространения, но и наибольшую высоту гематомы и ее объем, а так­же объем окружающей гематому зоны отека мозга и суммарный объем всего патологического очага — и плотной, и отечной (ишемической) частей. На­личие небольших, в несколько мл гематом в не­посредственной близости от внутренней костной пластинки черепа может быть следом внутреннего рикошетирования снаряда. Они образуются вслед­ствие повреждения мелких сосудов коры мозга или его оболочек или ранящим снарядом, или остры­ми отломками lamina vitrea.

КТ позволяет определить и состояние самого мозга — наличие и степень выраженности его оте­ка, наличие контузионных очагов и очагов пост­травматической гемоангиопатической ишемии (по противоудару или принципу кавитации), смеще­ние мозга как горизонтальное, так и аксиальное и степень выраженности этой дислокации, что весь­ма важно для определения тактики лечения и объе­ма оперативного вмешательства. При диффузном, выраженном отеке мозга раневой канал может со­всем не определяться, что следует учитывать кли­ницисту при установлении диагноза.

КТ дает достаточно подробное представление и о желудочковой системе мозга — наличие коллап­са желудочков (при массивной ликворее) или на­оборот гидроцефалии, наличие крови в желудоч­ках или гемотампонаду одного желудочка или всей системы, их деформацию, наличие блокады лик-вороносных путей и ее уровень.

Известно, что переломы костей черепа на КТ выявляются только в У5 случаев, выявленных на краниограммах. По нашим наблюдения, при производстве КТ в «костном» режиме, количество выявляемых на КТ переломов черепа значительно возрастает и даже превосходит выявляемость пере­ломов черепа на краниограммах. Однако существу­ет вариант, при котором трещины, выявленные на краниограммах, не выявляются на КТ и наоборот. Поэтому, при диагностике переломов черепа и костных отломков внутри него необходимо учиты­вать данные как краниографии, так и КТ.

Значимость КТ исследования в диагностике ЧМОР (как и в неотложной нейрохирургии в целом) возрастает при правильной организации этой службы (круглосуточная работа, оснащение каби­нета аппаратом ИВЛ, набором для интубации ра­неного, медикаментами для дачи кратковременного наркоза, привлечение при необходимости к иссле­дованию анестезиолога). Это позволяет проводить КТ у раненых, находящихся в состоянии двига­тельного возбуждения, не контактирующих с пер­соналом, что встречается более чем у 50% ране­ных.

Церебральную ангиографию выполняют только по строгим показаниям — при подозрении на ранение кровеносного сосуда (появление одностороннего экзофтальма, шума при выслушивании сонных ар­терий — подозрение на образование артериосинус-ного соустья, травматической аневризмы, разрыва или сдавления сосуда снарядом или вторичным инородным телом, топографического расположе­ния ранящего снаряда в проекции магистральных артерий), а при отсутствии КТ — для определения интрацеребралъных гематом.

Ультразвуковое исследование аппаратами ЭХО-11 или ЭХО-12 широко распространено и им владеют практически все нейрохирурги. Оно позволяет су­дить о смещении срединных структур мозга и тем самым косвенно о наличии внутричерепного объем­ного образования (гематомы), и по косвенным при­знакам о расширении желудочков или степени вы­раженности отека мозга.

Современные аппараты для УЗИ позволяют про­изводить сканирование мозга для изучения интрак-раниального кровообращения (транскраниалъная доплерография) и сканирование мозга через трепа-национный дефект, что весьма важно в послеопе­рационном периоде (диагностика послеоперационных гематом, контроль за развитием отека мозга, форми­рованием энцефалита и абсцесса мозга). Особый ин­терес представляет интраоперационное сканирование мозга, которым можно локализовать инородное тело, находящееся в мозговой ткани (рис. 22—12), или внут-римозговую гематому, или абсцесса мозга, что зна­чительно облегчает их поиск и удаление. Примене­ние УЗ сканирования повышает радикальность хирургического пособия.

По данным электрофизиологических исследо­ваний (ЭЭГ, ВП) судят о функциональном состо­янии головного мозга как в до, так и в послеопе­рационном периоде.

Бактериологическое исследование обязательно. При ЧМОР оно имеет значительно большее значение, чем при открытой черепно-мозговой травме. Так, по раз­ным статистикам количество гнойных осложнений после огнестрельных проникающих ранений черепа во время войны колеблется от 36,5— 5,6, 84,0% до 95%. Такой разброс частоты ослож­нений зависит от того, не каком этапе эвакуации раненых обрабатывали материал. На ранних этапах эвакуации гнойных осложнений меньше (они не успевают развиться), на поздних-боьше. В мирное время гнойных осложнений меньше, чем в воен­ное (от 15 до 41% — Н.И. Аржанов с соавт., 1995 г., Г.Г. Шагинян с соавт., 1995 г., Н.Е. Полищук с соавт., 1995 г.). Объясняется это тем, что ПХО ог­нестрельной раны в мирное время осуществляется в более ранние сроки чем во время войны.

УЗ сканирование мозга во время операции. Опре­деляется пуля (указана стрелкой) в области фалькс-тентори-ального угла.
Рис. 22— 12. УЗ сканирование мозга во время операции. Опре­деляется пуля (указана стрелкой) в области фалькс-тенториального угла.

Бактериологическое исследование при ЧМОР совершенно необходимо как для проведение не­медленной профилактики гнойных осложнений, так и для их последующего лечения (менингит, эн­цефалит, абсцесс мозга, нагноение раны, остео­миелит).

Бактериологический посев берут из раны (мяг­ких тканей черепа, мозга) до начала ее хирурги­ческой обработки и после нее. На посев направля­ют удаленные из раны инородные тела (костные отломки, вторичные инородные тела, ранящий снаряд). Отправляют на бактериологическое иссле­дование ликвор, полученный как при первой пунк­ции, так и при последующих, вне зависимости от того, имеется ли менингит или энцефалит, или его нет. При этом имеют в виду, что источником инфекции для первичных менингитов или энце­фалитов чаще всего являются костные отломки и вторичные инородные тела. Источником же инфек­ции для поздних менингитов или энцефалитов яв­ляются ранящие инородные тела (пули, осколки снаряда).

ПРИНЦИПЫ И ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Зависят не столько от развития самой хирургичес­кой техника, сколько от прогресса наук асептики и антисептики, анестезиологии и реанимации. Так, в доантисептический период, во время Севасто­польской кампании, когда из 7 трепанированных Н.И. Пироговым раненых умерли все 7, им было заявлено, что теоретически таких раненых надо оперировать, а практически они все умирают от нагноения ран. Затем, при применении листе-ровской повязки, установилась тактика поверхно­стной хирургической обработки раны с последую­щим наложением антисептической повязки. Во время Великой Отечественной войны, вви­ду отсутствия действенных антисептических пре­паратов, применялась тактика щадящей хирурги­ческой обработки огнестрельных ран черепа.

В настоящее время, в эру развития антибиоти­ков, современной анестезиологии и реанимации, эру микронейрохирургии тактика хирургического лечения ЧМОР, особенно в условиях мирного време­ни, кардинально изменилась. Основным принципом лечения ЧМОР является их ранняя, радикальная за­вершенная первичная хирургическая обработка, исключающая повторное хирургическое вмешатель­ство. Удаляют все инородные тела (особенно кост­ные отломки), жидкую кровь и кровяные сгустки, мозговой детрит и некротическую, нежизнеспособ­ную мозговую ткань с последующим дренирова­нием раны активным, промывным дренажом и за­шиванием ее наглухо. Активный промывной дренаж возможно в различных модификациях широко при­меняют военные нейрохирурги. В то же вре­мя, удаление металлических снарядов желательно, но при расположении снаряда в области подкор­ковых ядер, в глубинных отделах мозга от их поис­ка во избежание неоправданной дополнительной травмы мозга лучше воздержаться.

Ни современные методы интенсивной терапии, ни антибиотики последнего поколения, ни их вы­сокие дозы не могут снизить количества гнойных осложнений, если рана хирургически радикально хирургически не обработана. Отсюда: опе­рировать ЧМОР надо только там, где можно произ­вести радикальное хирургическое вмешательство спе­циалистом-нейрохирургом на современном уровне. Еще в 1940 и 1943 гг. Н.Н. Бурденко писал, что опе­рации проведенные наспех, вслепую, приносят только вред. К этому следует добавить, что нейро­хирургические операции, произведенные общим хирургом, зачастую не достигают цели. Так, среди раненых с наружным кровотечением, оперирован­ных на этапе квалифицированной помощи умерло 91,7%. Причинами смерти явились: невозможность остановки кровотечения — 33,3%, осложнения на «мозговом» этапе операции — 41,7%.

В послеоперационном периоде раненый должен быть обеспечен современным реанимационным по­собием, постоянным наблюдением одного врача минимум на 2—3 недели, и реабилитацией на со­временном уровне. Операция должна производить­ся под интубационным наркозом (за исключением ранений только мягких тканей головы, которые можно обрабатывать под местной анестезией) с применением микрохирургической техники (лупа с увеличением в 2,5—4 раза или операционный микроскоп), биполярной коагуляции, современных аспираторов (желательно ультразвуковых) и актив­ными дренирующими рану системами. Поэтому по­страдавших с ЧМОР надо госпитализировать только в нейрохирургические отделения многопрофильных больниц, даже если это увеличивает срок от ранения до операции. В мирное время этот срок может удли­ниться на несколько часов, редко сутки. Вероятность же развития инфекционных осложнений максимальна на 3—5 сутки с момента ранения.

Противопоказаниями к операции являются:

1. Шок (до выведения ранного из шока).

2. Атоническая кома.

Техника хирургической обработки оружейных ран черепа и мозга описаны в разделе огнестрель­ных черепно-мозговых боевых поражений. Она, за исключением некоторых особенностей, идентич­на обработке ЧМОР мирного времени.

Перед операцией первичной хирургической об­работки раны ВСЮ голову раненого необходимо обрить. Бритье головы осуществляют сухим спосо­бом (без мыла). При этом число нагноений сокра­щается вдвое по сравнению с обработкой головы «мокрым» способом — с мылом.

Перед началом операции из раны необходимо взять материал на бактериологический посев (ино­родные тела, мазок). Затем, независимо от того, под каким видом обезболивания будет производить­ся операция (наркоз или местная анестезия), края раны инфильтрируют 0,5% раствором новокаина с антибиотиком (левомицетин, пенициллин или другой). То же производят и после окончания опе­рации (после наложения швов на рану и установле­ния активного, промывного дренажа). Инфильтра­цию краев раны новокаин-антибактериальной смесью производят со стороны неповрежденной кожи. Вколы иглы через зияющий край со стороны раны не допустимы. Эти мероприятия позволяют снизить количество инфекционных осложнений. Ис­сечение раны (ее краев и дна) должны быть эконом­ными, такими, чтобы после окончания операции кости черепа были бы полностью прикрыты мягки­ми тканями, без оставления «пятачков» по Н.Н. Бур­денко.

Линейные трещины черепа не трепанируют, если к тому нет специальных показаний (внутричерепной патологический очаг, требующий хирургического уда­ления). Вдавленные в полость черепа переломы под­лежат удалению с последующей первичной, вторич­ной или отсроченной пластикой (по показаниям).

Единичные точечные отверстия в костях черепа (ранение дробиной, единичным шаровым снаря­дом из пневматического оружия) или не раскусы­вают, или рассверливают фрезой (в зависимости от степени загрязнения).

Края раны ТМО иссекают экономно. Все ино­родные тела (костные отломки, дробь, вторичные инородные тела) тщательно удаляют.

При необходимости ревизии субдурального про­странства и мозга, ТМО вскрывают по периметру трепанапионного отверстия, отступя от костного края на 0,5 см. Крестообразное вскрытие ТМО не­целесообразно, т.к. при этом операционное поле сужается более чем на 1/3.

Все первичные и вторичные инородные тела, ле­жащие в ране мозга по ее поверхности и на глубине до 5—6 см, удаляют (лучше ультразвуковым отсо­сом-деструктором). Точечные, единичные раны моз­га (например от дробины или шаровидного снаряда пневматического ружья) в глубине не обрабатывают. Поиск такого единичного, глубоко расположенного снаряда приводит к неоправданной дополнительной травме мозга, почему его и не извлекают.

Операцию оканчивают установлением активной дренажной системы и повторной инфильтрацией ее краев новокаин-антибактериальной смесью.

Профилактику гнойных осложнений проводят всем пострадавшим с ЧМОР. Совершенно необходи­мо сразу при поступлении раненого забирать ране­вое содержимое на бактериологическое исследова­ние. К сожалению, даже ориентировочные данные бактериологического анализа приходят только че­рез 2—3 суток. Поэтому профилактику гнойных ос­ложнений приходится начинать «вслепую». Анти­биотики (при экстренных операциях) назначают сразу при поступлении больного, за 1—4 часа до операции (до окончательно установленного диаг­ноза). В основном антибиотики вводят внутримы­шечно, что уменьшает риск развития инфекции на 20%. Особенно эффективны препараты с дли­тельным периодом выведения (цефтриаксон, цефуроксим) в комбинации с аминогликозидами. Мы, кроме того, вне зависимости от типа обезбо­ливания, до начала операции инфильтрируем края раны раствором антибиотика, желательно широко­го спектра действия. После окончания операции ин­фильтрирование краев раны проводим вторично.

Антибактериальную терапию, начатую на опе­рационном столе, продолжают в послеоперацион­ном периоде.

В.В. Лебедев, В,В. Крылов
Похожие статьи
показать еще
 
Военно-полевая хирургия