Огнестрельные черепно-мозговые ранения: исторические аспекты

10 Апреля в 10:41 3093 0


Продолжающиеся в последние десятилетия локаль­ные вооруженные конфликты, террористические акты, вооруженные нападения, вовлекающие, в том числе, мирное население, обусловливает не­обходимость гражданских нейрохирургов сталки­ваться с проблемой огнестрельных черепно-мозго­вых ранений (ОЧМР). Однако, несмотря на появление новых методов диагностики и лечения, все еще сохраняется высокая летальность при ОЧМР даже в хорошо оснащенных современных клиниках.

Поскольку наибольший опыт лечения ОЧМР на­капливался в период различных войн, целесообраз­но осветить исторические аспекты этой проблемы.

ЛЕЧЕНИЕ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ ГОЛОВЫ В XIV—XVIII ВЕКАХ

Первые попытки лечения ОЧМР предпринимались с появления этого оружия. В Европе порох был вве­зён в XIV веке монголами, что явилось толчком к разработке различных видов огнестрельного ору­жия. В тот период предполагалось, что основной причиной развития тяжелых раневых осложнений является селитра, содержащаяся в порохе. С целью ликвидации этого эффекта G. da Vigo (1460—1525) рекомендовал заливать рану кипящим маслом. В противоположность этому, A. Pare (15177—1590) предпочитал перевязывать раны или накладывать на рану повязки, пропитанные яичным желтком, розовым маслом и скипидаром. В XVII веке R. Wise­man (1622—1676) описал ОЧМР, характеризую­щиеся многооскольчатыми переломами черепа, при которых костные фрагменты внедряются в веще­ство мозга. В связи с этим он предполагал для уда­ления костных фрагментов и субдуральных гематом производить трепанацию черепа со вскрытием твердой мозговой оболочки.

В XVIII веке в изучении проблемы ОЧМР значи­тельный вклад внесли P. Pott (1713—1788) и J. Hun­ter (1728 — 1793). Примером успешного лечения ОЧМР в конце XVIII — начале XIX веков может служить история великого русского полководца М.И. Кутузова, получившего многократные ране­ния в голову (в 1774, 1778, 1805 годах). Несмотря на это, он успешно командовал русской армией в войне с Наполеоном. Имеются сведения, что в его лечении принимал участие известный профессор Е.О. Мухин — учитель Н.И. Пирогова.

Знаменитый врач наполеоновской армии DJ. Larrey (1766—1842) разработал систему подвижных амбулаториев и, будучи виртуозным хирургом, ре­комендовал выполнять трефинации при вдавлен­ных переломах костей черепа после проникающих ОЧМР.

Однако до разработки и внедрения методов асеп­тики и антисептики, операции, как правило, при­водили к летальному исходу.

ХИРУРГИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ РАНЕ­НИЙ В XIX ВЕКЕ

Основоположник отечественной военно-полевой хирургии Н.И. Пирогов (1810—1881), обобщая ре­зультаты предыдущих войн, писал: «Предохрани­тельная трепанация имеет целью предотвратить накопление гноя под давящим телом. Признаюсь, я не видел от нее хороших результатов, так же как и от предохранительного извлечения пуль и оскол­ков из ран черепа» (1865). Н.И. Пирогов (рис. 24—1) на основании своих наблюдений установил, что при ОЧМР опасно не столько само оперативное вмешательство, сколько осложнения, которые за ним следуют и которые, по его мнению, зависят от сопутствующего ушиба мозга, в то время еще ма­ло изученного. Из историй болезни, приводимых Н.И. Пироговым, очевидно, что основной причи­ной гибели раненых после трепанации черепа были интракраниальные гнойно-воспалительные ослож­нения.

Николай Иванович Пирогов (1810—1881).

Рис. 24—1. Николай Иванович Пирогов (1810—1881).

Новые возможности в хирургии появились пос­ле открытия методов общей анестезии Н. Wells (1844) hT.G. Morton (1846).

Во время крымской войны (1853—1856 гг.) ан­глийские и французские хирурги произвели 26 тре­панаций черепа (летальность — 73,8%). В русской армии из 20 сделанных Н.И. Пироговым трепана­ций черепа 6 закончились благополучным исходом.

Во время гражданской войны в США (1861 — 1865 гг.) был организован первый госпиталь для раненых в голову. Однако отсутствие знаний асеп­тики и антисептики в этот период оставалось ос­новной причиной высокой летальности раненых.

Последующие успехи в лечении ран были свя­заны с работами J. Lister (1827—1912) и L. Pasteur (1922—1895), когда была раскрыта роль инфекции и заложены основы асептики и антисептики (1867).

Развитию хирургии центральной нервной систе­мы в значительной мере способствовали накоплен­ные к этому времени данные научных исследова­ний в области физиологии головного мозга, успехи в развитии клинической невропатологии на основе внедрения новых диагностических методов (офталь­москопия — 1851 г., пункция люмбального субарахноидального пространства — 1891 г., рентгено­графия - 1895 г.).

Во второй половине XIX века преобладали уста­новки консервативного лечения черепно-мозговых ранений. При хирургической обработке черепно-мозговой раны некоторые хирурги ограничивались только рассечением мягких тканей, поверхностным туалетом и антисептической повязкой; другие ре­комендовали расширение костного отверстия и удаление отломков; а также вскрытие твердой моз­говой оболочки. При непроникающих ранениях в случаях отсутствия симптомов компрессии мозга рану зондировали, промывали антисептическими растворами, присыпали йодоформом с использо­ванием тампонов и дренажей.

В противоположность первоначальным представ­лениям о стерильности огнестрельных ран черепа и головного мозга, Н.С. Кончановский в 1894 г. ус­тановил, что всякая рана волосистой части головы является инфицированной и ее нужно тщательно очищать с последующим наложением асептической повязки.

В клинических лекциях по «Хирургии головного мозга» А.С. Таубер (1898) не рекомендовал актив­но искать пулю, если нет грубых изменений со сто­роны центральной нервной системы.

Использование правил асептики, применение трепанации черепа, принципов хирургической об­работки огнестрельных ран с ревизией субдурального пространства, пальпация раневого канала с удалением всех инородных тел, и последующим зашиванием твердой мозговой оболочки и кожных покровов позволило снизить хирургическую леталь­ность во время англо-бурской войны (1899—1902 гг.) до 33,6%.

ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ ХИРУРГИИ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА В XX ВЕКЕ

В русско-японскую войну (1904—1905) было уста­новлено, что раненые в голову после хирургической обработки черепно-мозговых ран плохо переносят эвакуацию, в связи с чем выдвинуто требование о необходимости производства операции в таких условиях, когда раненому после нее могло быть обеспечено длительное последующее лечение на месте.

В одной из первых монографий по лечению ОЧМР (О.М. Хольбек, 1911 г.) приведены класси­фикация ранений, клиника, диагностика, особен­ности хирургического лечения, а также осложне­ния и анализ смертельных исходов.

В начале Первой мировой войны (1914—1918), несмотря на использование принципов асептики, результаты лечения ОЧМР в британской армии были плохими, поскольку огнестрельные раны ве­лись открытым способом, а частота инфекционных осложнений составляла 58,8%. Для уменьшения поздних осложнений и улучшения отдаленных ре­зультатов лечения хирурги предложили при хи­рургической обработке черепно-мозговых ран уда­лять из вещества мозга все металлические осколки и особенно костные отломки, которые, по их мне­нию, являлись постоянными очагами инфекции. Благодаря использованию рентгенографии для ло­кализации металлических осколков и костных фрагментов, лучшему знанию анатомии головного мозга и более щадящей обработке мозговой ра­ны, тщательному зашиванию скальпа, Н. Gushing (1918) удалось снизить летальность с 54 до 28%.

В 1914 г. А.В. Бритнев после хирургической обра­ботки черепно-мозговых ран использовал глухой шов с целью профилактики вторичной инфекции. Несмотря на то, что хирургическая обработка че­репно-мозговых ран во время Первой мировой вой­ны дала лучшие непосредственные результаты, чем в прошлых войнах, поздние осложнения наблюда­лись все же часто и делали прогноз при ОЧМР, как и прежде, неблагоприятным.

Опыт Первой мировой войны показал также, что результаты хирургического лечения ОЧМР за­висела больше от условий, в которых производи­лась операция, чем от сроков вмешательства после ранения.

Военные столкновения 30-х годов (гражданская война в Испании (1937—1938), бои у озера Хасан (1938) и на реке Халхин-Гол (1939), война с Фин­ляндией (1939—1940) носили ограниченный харак­тер, были кратковременными и не внесли прин­ципиальных изменений в лечение раненых с ОЧМР. Во время войны с Финляндией у раненых с прони­кающими ОЧМР осложнения, при которых потре­бовалось оперативное вмешательство, наблюдались в 25—30% случаев. Преобладали абсцессы мозга, при которых летальность достигала 41,1%. Ранения, сопровождавшееся и нтр а краниальными гнойно-воспалительными осложнениями (14,4% — абсцес­сы, 13,8% — остеомиелиты, 8,5% — диффузные энцефалиты, 6,7% — менингиты), дали еще боль­ший процент летальности.

Опыт Великой Отечественной войны (ВОВ) свидетельствует о высоком проценте гнойно-вос­палительных осложнений при проникающих ОЧМР. В общей структуре боевых поражений, по данным Б.А. Самотокина, летальность при ОЧМР состави­ла 45,5%, инфекционные осложнения наблюдались в 45,2% случаев. Н.А. Завадский, на основании обобщенных данных за период ВОВ, выявил, что травматические абсцессы после проникающих ОЧМР наблюдаются в 7,5% случаях, из них оди­ночные — в 84%, множественные — в 16%. В преоб­ладающем большинстве случаев (70%) наблюдалась глубинная локализация абсцессов. При черепно-мозговых ранениях, осложнившихся развитием абсцесса мозга костные отломки, были выявлены 56%, а металлические осколки в 6% наблюдениях. Причем соответственно в 82% и 94% наблюдений они находились вне полости абсцесса.

Характеризуя основные принципы оказания первой медицинской помощи, главный хирург Красной Армии академик Н.Н. Бурденко (рис. 24—2) писал:

«1. Первая хирургическая помощь решает судьбу раненого.

2. Первичная обработка ран и первичный шов должны применяться в возможно ранние сроки, т.е. от 4 до 12—16 часов после ранения; ранее допус­кавшиеся сроки до 16—24—28 часов после ране­ния нежелательны.

3. Врачебная помощь должна быть высококвали­фицированной; это требование включает правиль­ную диагностику и высокую по качеству технику.

4. Госпитализация в дивизионных лечебных уч­реждениях по условиям современного боя, даже при  позиционной войне и устойчивом фронте, не го­воря уже о маневренной войне, должна быть крат­ковременной.

5. Рациональная подготовка к длительной эва­куации так же важна, как и хирургическая помощь.

Основными правилами хирургических меропри­ятий при ОЧМР он считал следующие:

1. При ранах, не проникающих в черепно-моз­говое пространство, и при контузиях следует учи­тывать возможность повреждений и контузии мозга при незначительных изменениях наружной плас­тинки черепа. Здесь нужно сделать ревизующую операцию, обходясь по возможности без вскрытия твердой мозговой оболочки.

Николай Нилович Бурденко (1876—1946).

Рис. 24—2. Николай Нилович Бурденко (1876—1946).

2. При проникающих ранениях считается прави­лом активная обработка раны. Целью оперативно­го вмешательства является превентивная борьба с инфекцией и тяжелыми явлениями повышения внутричерепного давления. Борьба с инфекцией сводится: 1) к первичной обработке раны и дезин­фекции раневого канала (касательные раны) и к дезинфекции входного и выходного отверстий (сег­ментарные и диаметральные раны); 2) к удалению инородных тел, которые попали в рану, — воло­сы, обрывки или обломки головного убора, осколки костей, наконец, пули или оболочки от них, ос­колки гранаты.

Если при касательных ранах нужно и можно в зависимости от топографии решиться на эксцизию определенных участков мозговой ткани, то при сегментарных и диаметральных ранениях ограни­чиваются туалетом входного и выходного отверстий; при слепых ранениях следует очистить входное от­верстие и лишь при тщательном исследовании сде­лать попытку удаления инородного тела, если оно лежит не глубже 2—3 см. Настойчивые поиски на­угад с энергичным зондированием могут принести больше вреда, чем пользы. Поскольку рентгенограм­ма дает более точные указания на наличие или от­сутствие инородных тел, нахождение их на том или другом уровне, — оперативное вмешательство может быть радикальным. При этих манипуляциях тре­буется тщательная остановка кровотечения».

Поданным Н. Cairns (1944—1947), применение ранее разработанных хирургических принципов Н. Сиshing, а также использование новых методов (элект­рокоагуляция, механическая аспирация), новых антибактериальных препаратов (сульфаниламиды, пенициллин), общей анестезии, в течение Второй мировой войны позволило снизить частоту инфек­ционных осложнений до 10—15%. Важным выво­дом хирургического опыта Второй мировой войны явилось обоснование тщательного ушивания твер­дой мозговой оболочки и скальпа с целью предуп­реждения инфекции. Кроме того, было показано, что результаты отсроченной хирургии, выполняе­мые в специализированных госпиталях нейрохирур­гами, были лучше, чем операции, выполненными общими хирургами в более ранние сроки.

Во время войн в Корее и Вьетнаме, где амери­канскими войсками были применены облегченные пули, шариковые бомбы, стрелки и т.д. (нанося­щие обширные поражения), при черепно-мозго­вых ранениях использовалась радикальная обработка раны с тщательным ее ушиванием, и обязатель­ным назначением с профилактической и лечебной целью антибактериальных препаратов.

Во время Второй мировой войны и войны в Корее интракраниальные гнойно-воспалительные осложне­ния, по мнению многих нейрохирургов, наблюдались более часто, когда после ПХО черепно-мозговой раны оставались костные фрагменты. Повторные операции с целью удаления остаточной некроти­ческой ткани и локальных гнойных очагов свиде­тельствовали об их соседстве с этими оставленными костными фрагментами, причем посевы на мик­рофлору, как правило, были положительными. На основании этого считалось целесообразным про­водить активную хирургическую обработку череп­но-мозговой раны. Тактика ранней реоперации с удалением оставшихся костных фрагментов в по­следующем была использована во время войны во Вьетнаме. Благодаря этому, а также другим мерам, удалось снизить частоту интракраниальных гной­но-воспалительных осложнений (с 53 до 15%), и хирургическую летальность (с 25 до 4%). Специальные исследования во время войн в Корее и Вьетнаме показали, что в 95% случаев огнестрельные раны и в 40% случаев интракраниальные инород­ные тела были инфицированы. Военные нейрохи­рурги придерживались более активной хирургиче­ской тактики, вплоть до повторных хирургических вмешательств с целью удаления инородных тел, если они еще выявлялись после ПХО черепно-моз­говых ран. При этом в течение первой недели пос­ле ранения гнойно-воспалительные осложнения составляли 13,8%.

Вопрос о роли костных фрагментов в развитии церебральных абсцессов оставался открытым. Maltby G.L. (1946) на основании опыта Второй мировой войны не обнаружил корреляции между формиро­ванием абсцессов и наличием оставшихся костных фрагментов. Он описал 17 случаев абсцессов, но только в трех из них имелись остаточные костные фрагменты.

Pitlyk P.J. ct al. (1970) в эксперименте показали, что имплантация в мозг стерильных или инфици­рованных костных фрагментов приводила к разви­тию внутримозговых абсцессов соответственно в 4 и 8 %. Однако, когда костный фрагмент импланти­ровали с участком скальпа или волосами, частота гнойно-воспалительных осложнений возрастала до 70%.

Дополнительным свидетельством может быть фазное исследование последствий ОЧМР во Вьет­наме. В I фазе анализировались 1221 пострадав­ший через 5 лет после ранения. При этом было выявлено 37 абсцессов и только у 11 из них име­лись костные фрагменты. Кроме того, у каждого из них наблюдался какой-либо из факторов риска, включая орбито-фациальное входное отверстие, ликворную фистулу, множественные хирургические вмешательства и длительную кому. Во второй фазе с помощью КТ было обследовано 481 раненый, причем у 23% из них выявлялись интракраниальные костные фрагменты. Однако ни у одного из них не было признаков внутричерепной инфекции. На основании этих данных авторы пришли к за­ключению, что повторные операции по поводу ос­таточных костных фрагментов нецелесообразны, поскольку даже в отдаленном периоде ранений они не являются фактором риска возникновения ин­тракрани ал ьньтх гнойно-воспалительных осложне­ний.

Более щадящая хирургическая тактика была це­ленаправленно использована во время Ливанского конфликта 1982—1985 гг. Поданным Brandvold В. et al. (1990), использование КТ позволяло более точ­но диагностировать внутричерепные гематомы и обосновывать интракрани ал ьные вмешательства. Общая летальность составила 26%. Гнойно-воспа­лительные осложнения составили 8%. При катамнестическом обследовании 113 раненых через 6 лет после травмы, в 51% наблюдений выявлялись кост­ные фрагменты (в то время как после Вьетнамской войны только в 23%). Ни у одного раненого не было интракраниалъных гнойно-воспалительных ослож­нений. Авторы делают вывод, что нет необходимо­сти в повторных операциях по поводу остаточных инородных тел, а при хирургической обработке раны нужно максимально шадяще относиться к мозговой ране, поскольку это уменьшает частоту интракраниальной инфекции и эпилептических припадков.

Во время Ирано-Иракской войны, по данным Aarabi В., основой терапии являлась анти-биотикотерапия с использованием препаратов широкого спектра действия. Дефект твердой моз­говой оболочки ушивался наглухо с одномомент­ной ее пластикой аутотканями. После оперативных вмешательств инородные тела выявлены у 52,8% раненых. Большинство инородных тел выявлено только при КТ исследовании и не определялись на краниограммах. Инфекционные осложнения выяв­лены у 6,9% раненых при общей летальности 8,8%.

Следует подчеркнуть, что пересмотр роли кост­ных фрагментов в генезе интракраниальных гной­но-воспалительных осложнений был обусловлен следующими двумя моментами; 1) широким вне­дрением антибактериальных препаратов, особен­но антибиотиков, 2) внедрением КТ головного мозга, которая позволила показать ограниченные возможности краниографии в выявлении мелких костных отломков и их распределении в мозговой ткани.

На основании анализа данных Ливанского кон­фликта (1982—1985) и Ирано-Иракской войны (1980—1988) было показано, что при наличии ос­таточных костных фрагментов частота интракрани­альных гнойно-воспалительных осложнений возра­стает, однако еще более значимым фактором риска этих осложнений является негерметичность твер­дой мозговой оболочки с наличием ликворной фистулы.

По данным С.Н. Пыхонина (1992) в общей структуре боевых поражений во время ведения бо­евых действий в Республике Афганистан ОЧМР составили от 3,3 до 7,4% от всех ранений (леталь­ность 32,4%), при этом инфекционные осложне­ния наблюдались в среднем в 18,6% случаев с тен­денцией к резкому снижению к концу боевых действий с 35,6% в 1980 г. до 5,3% в 1988 г. Струк­тура гнойно-воспалительных осложнений при этих ранениях была следующей: 1) менингоэнцефалиты — 49,2%; 2) ликворные свищи — 15,8%; 3) эн­цефалиты и вентрикулиты — по 10%; 4) ранние абсцессы и нагноение мягких тканей — по 7,5%. Автор отмечает, что из числа пострадавших, пере­несших одну операцию, лица с инфекционными осложнениями составили 4,7%, среди оперирован­ных дважды — 28,3% а у пострадавших, перенес­ших 3 и более интракраниалъных вмешательств — 94,6%.

Анализ опыта нейрохирургической помощи свы­ше 8000 раненым с ОЧМР во время войны в Афга­нистане и ряде последующих локальных военных конфликтах позволил авторам установить, что ко­стные фрагменты в 7 раз чаще, чем металлические инородные тела являются причиной гнойно-вос­палительных осложнений. Описана закономерность распространения костных фрагментов в ране моз­га: костные фрагменты размером 0,5—1,5 см рас­полагаются в просвете раневого канала или его стен­ках не глубже 1,5—2 см, более мелкие костные фрагменты (меньше 0,5 см) в виде костного облака внедряются на глубину до 4—5 см. Более глубокого распространения костных фрагментов не наблюда­ется, даже при сквозном характере ранения. Авторы считают, что удаление металлических инородных тел является желательным, но не обязательным элемен­том операции, при этом костные отломки следует удалять обязательно с дренированием мозговой раны двухпросветной или 2 дренажными трубками для последующего се промывания в течение 4—5 суток после операции.

Во время ведения боевых действий в Чеченской Республике из числа раненых, поступивших в во­енные госпитали, 25% имели изолированные ОЧМР. Летальность в этой группе составила 3,87%.

Данные литературы последних лет свиде­тельствуют о том, что, несмотря на использование современных методов диагностики и лечения, ле­тальность при ОЧМР мирного времени остается высокой, варьируя от 26 до 63%, при этом гной­но-воспалительные осложнения составляют от 1,1% до 3,3% (табл. 24-1, 24—2).

Таблица 24—1

Частота инфекционных осложнений и летальность при огнестрельных черепно-мозговых ранениях во время различных военных конфликтов

Военный конфликт

Автор публикации

Год

Инфекционные осложнения

Летальность

1

Вьетнам

Carey M.E., et al.

1974

8,8%

15-20%

2

Иран—Ирак

Ameen A.A.

1984

2,1%

25%

3

Ирак—Иран

Aarabi B.

1989

4,7%

8,8%

4

Ливан (Израиль)

Brandvold В., et al.

1990

8%

26%

5

Ливан (Бейрут)

Taha J.M., et al.

1991

4%

26%

6

Афганистан

Пыхонин С.Н.

1992

18,6%

32,4%

7

Хорватия

Vrankovic D., et al.

1992

7%

34,7%

8

«Буря в пустыне» (Саудовская Аравия)

Chaudhri K.A., et al.

1994

5%

-

9

Турция (Анталия)

Gonul E., et al.

1997

6%

8%


Таблица 24—2

Частота инфекционных осложнений и летальность при огнестрельных черепно-мозговых ранениях мирного времени

Автор публикации

Год

Количество раненых

Инфекционные осложнения

Летальность

I

Lillard P.L., et al. (США)

1978

83

3,3%

43,4%

2

HubschmannO., etal. (США)

1979

82

2,2%

56%

3

NagibM, ctal. (США)

1986

55

2%

50%

4

Suddaby !_., et al. (Канада)

1987

49

2%

61%

5

GrahmT.W., et aL (США)

1990

100

2%

59%

6

BenzelE.C, etal. (США)

1991

120

2,5%

56%

7

Helling T.S., etal. (США)

1992

89

1,1%

63%


Как видно из таблиц 24—1 и 24—2, имеется су­щественная разница между частотой инфекционных осложнений и летальностью в военное и мирное время. Это связано с тем, что с места происше­ствия раненые, как правило, сразу же поступают в ближайшие гражданские нейрохирургические уч­реждения, где возможно своевременное использо­вание современных методов диагностики и лече­ния. Во время боевых действий эвакуация раненых с поля боя крайне осложнена и доставка в специ­ализированный госпиталь осуществляется в более поздние сроки. Кроме того, раненые с 04 МР в мирное время, как правило, не поступают в мас­совом порядке. Высокий процент летальности в мирное время объясняется большим количеством раненых, поступивших в крайне тяжелом состоя­нии после вооруженного нападения или суицидаль­ных попыток.

Подводя итог краткому обзору, необходимо отме­тить следующее. Достижения современной нейрохи­рургии позволили значительно расширить возможно­сти лечения раненых с 04МР мирного времени, однако в данном разделе нейрохирургии существует большое число нерешенных и малоизученных проблем.

Г.Г. Шагинян, А.А. Потапов, Л.Б. Лихтерман


Похожие статьи
показать еще
 
Военно-полевая хирургия