Огнестрельная черепно-мозговая травма у детей

09 Апреля в 19:18 3231 0


Насилие в США вышло на первое место среди на­циональных проблем.

Особую тревогу вызывает зна­чительное количество смертей и травм, вызванных применением огнестрельного оружия. Эта пробле­ма не нова. За последние 60 лет от пуль погибло более миллиона американцев. Огнестрельные ра­нения вошли в десятку ведущих причин смерти в большинстве проведенных за эти годы исследова­ний. Во многих регионах страны бандитизм наби­рает темп (рис. 23—1а, б, в; 23—2а, б).

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Насилие в США является эпидемией. Согласно дан­ным Центра по контролю и профилактике болез­ней, насилие является одной из ведущих причин смерти и травм нашей молодежи. Огнестрель­ные ранения, включая убийства, самоубийства и случайные выстрелы, являются ведущей причиной смерти как черных, так и белых подростков и уно­сят больше жизней мальчиков-подростков, чем все остальные болезни вместе взятые. Что касается не­гров обоего пола в возрасте от 15 до 24 лет, то пер­вое место среди причин смерти в этой группе за­нимают убийства.

С точки зрения общественного здравоохранения количество смертей от насилия, составляющее 50 000 случаев ежегодно, больше, чем от СПИДа (30 000 человек ежегодно) и от вождения автома­шины в состоянии опьянения (около 18 000 чело­век в год).

В 1991 г. впервые в американской истории коли­чество убийств превысило 25 000 причем частота гомицидов среди молодых мужчин в возрасте 15— 24 лет в США является самой высокой среди раз­витых стран, примерно в 20 раз выше, чем в боль­шинстве других государств. Весь ужас в том, что это число растет. По мере увеличения частоты убийств, снижается средний возраст как преступ­ников, так и их жертв, так что мы все чаще стал­киваемся с проблемой детей, убивающих детей.

Сегодня в США 14 000 детей моложе 19 лет по­гибнут от самоубийств, убийств или случайных выстрелов. Гораздо большее количество будут ра­нены. Как считает директор Центра по контролю и профилактике болезней Дэвид Сатчер, «насилие является ведущей причиной потери жизни в этой стране сегодня». В 1990 г. от применения огне­стрельного оружия погибло более 37 000 человек — более 16 000 убийств с применением огнестрель­ного оружия, почти 12 000 самоубийств и более 1400 смертей от случайных выстрелов. В 1989 г. отме­чалось более 240 000 несмертельных огнестрельных ранений.

Самая подробная статистика имеется в Лос-Ан­джелесе. На 12 марта 1992 года там насчитывалось по крайней мере 942 банды численностью 105 520 человек (данные полицейского департамента Лос-Анджелеса). Число бандитских убийств в Лос-Анд­желесе и пригородах выросло с 351 в 1980 до 771, в том числе, 31% случаев были убиты дети и под­ростки до 17 лет, в 1991 году. Согласно нашим дан­ным, за 8 лет в медицинском центре Университета Южной Калифорнии лечилось 105 детей с травма­ми головы, 76% которых были жертвами банди­тизма (рис. 23—2а, б). По сведениям G.J. Ordog с соавторами, 80% пострадавших детей старше 10 лет были жертвами бандитского нападения. Хотя в большинстве случаев огнестрельных ранений по­ражались чернокожие мужчины, стали попадаться и женщины. Убийства вышли на второе место сре­ди причин смерти девочек всех возрастов.

Статистика смертности позволяет получит не­которое представление о серьезности проблемы. С 1979 по 1986 год огнестрельные ранения явились причиной 34% смертей после ЧМТ, уступая лишь  автодорожной травме (43%). Смертность от ЧМТ за этот период составила почти 3% общей летальнос­ти (ежегодная частота 22,5 смертей на 100 000 жи­телей). Огнестрельные ранения были ведущей при­чиной смерти от ЧМТ в возрасте 35—74 года 

Особенно остра проблема в урбанизованной местности. В 1980 году огнестрельные черепно-моз­говые ранения явились причиной 2,5% от всех ле­тальных исходов в Хьюстоне. В чикагской боль­нице Кука за 1992 год наблюдалось 96 больных с огнестрельной ЧМТ. В клинику Университета Техаса в Хьюстоне за 10 месяцев 1991 года госпи­тализировано 90 больных с ранениями головы и шеи. В среднем, в городские травматологичес­кие центры за неделю поступает два случая огне­стрельных ранений головы.

Летальность при огнестрельной ЧМТ в 1979— 1984 гг. не менялась, но в середине 1980-х годов она резко выросла.

По данным упомянутой больницы им. Кука (Чи­каго), количество поступлений с огнестрельной ЧМТ за период между 1983 и 1992 годом выросло в 4 разаб.

Эта тенденция убедительно показана в работе Webster с соавторами, проанализировавших огне­стрельные ранения в Вашингтоне с 1983 по 1990 год. Авторы обнаружили, что количество посту­пивших больных с огнестрельными ранениями ут­роилось — с 10,2 в месяц до 33 в месяц. Резкий рост произошел, в основном, за счет молодых муж­чин в возрасте 18—20 лет, которые в 1990 году по­ступали в 10 раз чаще по сравнению с 1983 годом. На национальном уровне эта тенденция подтвер­ждена Fingerhut et al. Ими описывается 10% рост убийств огнестрельным оружием в 1984—1987 годах, что во многом являлось следствием насилия в городах. В 1987—1989 годах, когда был отмечен уже 20% рост убийств огнестрельным оружием.

Для объяснения причин столь быстрого увеличе­ния огнестрельных ранений и убийств в середине — конце 1980-х годов было предложено несколько вер­сий. Возросшая частота употребления кокаинового крэка и индустриализация торговли наркотиками вызвали процветание многих преступных элемен­тов. Для защиты своей криминальной торговли все чаще стали прибегать к огнестрельному оружию. Кроме того, возрастающие незаконные прибыли увеличивали количество заказных убийств и при­менение более мощного оружия. Во-вторых, за эти годы удвоилась легальная продажа огнестрельного оружия.

Взрывом насилия особенно затронуты некото­рые слои американского общества. Частота огнестрельных черепно-мозговых ранений в националь­ном масштабе выше среди афроамериканцев (9,9 на 100 000), чем среди белых (7,5 на 100 000). Например, в Калифорнии в 1977—1983 годах огне­стрельные орудия были ведущей причиной смерти для афроамериканцев в возрасте 25—34 лет и для афроамериканок в возрасте 15—24 лет. По дан­ным Fingerhut et al., в 80е годы наибольший рост убийств городах отмечался среди молодых афроаме­риканцев, где смертность превышала 140 на 100 000. Частота огнестрельных убийств среди негров в горо­дах была в 6,5 раз выше, чем в сельской местности. В этом лидировали Лос-Анджелес, Вейн, Кинге, Сент-Луис и Балтимор, Мерилэнд, Мичиган.

Однако приведенная статистика значительно изменилась, поскольку претерпел динамику харак­тер насилия в Америке. По нашим данным, в 1980 году 34% огнестрельных черепно-мозговых ранений были попыткой самоубийства. По сведениям исследователей из Хьюстона, в 1980—1982 гг, на­падение явилось причиной 57% случаев ОЧМР, а в остальных случаях ранения были причинены са­мим пострадавшим. По данным травматологических центров Канзаса, штат Миссури, полученным в 1987—1989 годах, почти половина огнестрельных ранений головы были самоповреждениями, 38% были покушением на убийство и 11% были случай­ными. В Хьюстоне, однако, самоповреждения составляли лишь 11% травм головы, в то время как примерно 60% явились результатом нападения. В больших городах возрастающее количество огне­стрельных убийств превысило количество суици­дов в середине 1980-х.

Очень тревожная тенденция иллюстрируется в работе Webster et al. Было выявлено, что по срав­нению с 1984 годом, количество пострадавших с множественными входными ранениями почти уд­воилось в 1989 году (соответственно 23% и 45%), а количество жертв с пятью или более ранами вы­росло в четыре раза. Черепно-мозговые раны, со­ставляя относительно стабильный процент общего числа ран (10—15%), были причиной больничной смертности в 60% случаев. Авторы объясняют эту тревожную тенденцию возросшей частотой напа­дений, связанных с употреблением наркотиков, когда нападающий стремится убить свою жертву, а также большей доступностью полуавтоматических револьверов, количество которых, как полагают, за исследуемый период удвоилось.

Распространение огнестрельного оружия имело огромное значение в росте насилия. Обладание им часто оправдывается необходимостью самозащиты. К сожалению, оно чаще обращается против своего владельца, нежели против преступника. Так4, на материале 450 огнестрельных черепно-мозговых травм в госпитале Кука, лишь в 6 случаях это были преступники, подстреленные в момент соверше­ния преступления. Аналогичные результаты были получены при изучении всех случаев гибели от ог­нестрельного оружия на дому в штате Вашингтон с 1978 по 1983 год. Обнаружено, что в 54% случаев смерть, связанная с ОЧМР произошла в домах, где имелось огнестрельное оружие, но лишь 2,3% от этого числа составляли «оправданные» убийства. Таким образом, оружие в доме скорее явится причиной несчастного случая, убийства или суицида, нежели будет эффективно применено про­тив преступника.

Эти общие тенденции наглядно могут быть про­иллюстрированы на примере штата Калифорния. Там одна из самых высоких в стране частота убийств, почти 70% которых связано с примене­нием огнестрельного оружия. В 1991 г. от огнестрель­ного оружия в Калифорнии погибло более 5000 человек, впервые превысив количество смертей от автодорожных аварий.

Южно-Калифорнийский университет находит­ся почти б центре этой эпидемической зоны. За один только год (1989—1990) в главные травматологи­ческие центры Лос-Анжелеса госпитализирован 2771 пострадавший от огнестрельного оружия. Из них в медицинском центре южно-калифорнийско­го университета наблюдалось 1007 человек, что сопоставимо с количеством поступлений по пово­ду острого аппендицита и желчно-каменной бо­лезни вместе взятых. В 188 случаях имелось ранение головы, из них умерло 59. Кроме того, примерно 600 жертв убийства в Лос-Анжелесе погибает до поступления в больницу, доля огнестрельных ра­нений головы здесь очень значительна.

Проникающие черепно-мозговые травмы (ПЧМТ). хотя и уступают по частоте закрытой черепно-моз­говой травме, вызывают инвалидность и смертность у детей. Нейрохирурги часто сталкиваются с необ­ходимостью решать вопросы тактики ведения таких больных. При этом, наряду с общими нейрохирур­гическими подходами, заслуживают внимания не­которые особенности.

В США и, возможно, во всем мире растет число неотложных нейрохирургических госпитализаций по поводу ПЧМТ у детей. Истинную частоту дет­ской ПЧМТ трудно выявить в силу ряда обстоя­тельств, таких как плохой учет, отсутствие цент­рализованной базы данных и, как предполагают, смерти значительного числа жертв до поступления в приемный покой, как это имеет место и у взрослых. Однако последнее предположение оспа­ривается в одной недавней публикации, согласно которой 98% летальных случаев ПЧМТ доставляет­ся в приемный покой и к ним применяются реани­мационные мероприятия. Могут быть выделены следующие причины ПЧМТ: I) случайная травма острыми или полуострыми предметами; 2) воен­ные столкновения; 3) случайный выстрел; 4) са­моубийство и 5) убийство. Каждая из них заслужи­вает краткого описания.

Дети склонны к случайным травмам обычными хозяйственными предметами. В литературе есть опи­сания ПЧМТ карандашами и палочками для еды, ручками от метлы, металлическими лен­тами, ветками деревьев, кухонными ножами, вил­ками, проволокой, гвоздями, спицами, ножница­ми и отвертками. Другим известным фактором травмы являются летящие предметы во время ав­тоаварий. К этой же категории можно отнести также имеющие низк скорость полета предметы, такие как стрелы и шарики, случайно выпущен­ные из «игрушечных» пневматических орудий. Лаундротики были запрещены для коммерчес­кой продажи в США из-за тяжелых и даже леталь­ных ПЧМТ у маленьких детей. Однако, предполо­жительно от 10 до 15 миллионов наборов все еще остаются в американских семьях и, вероятно, на протяжение многих лет будут причиной травм. Важным соображением при проникающих колотых ранах является их частое расположение в области истончения свода черепа (например, чешуя височ­ной кости) или отверстий (таких, как канал зри­тельного нерва) с риском поражения сосудов или черепных нервов несмотря, на кажущуюся пустяковость травмы. Также увеличивается риск инфекции, если инородные тела остаются неудаленными (осо­бенно в случае рентгенонсконтрастных предметов).

На протяжение столетий во многих странах дети являлись жертвами вооруженных конфликтов. По мере их эскалации вовлекается все население, и дети страдают и как участники, и как невинные зеваки. Недавние сообщения из Среднего Востока свидетельствуют об огромном влиянии военных ПЧМТ на детское население. В двух сериях травма­тических аневризм из Ирана 25% больных были моложе 18 лет.

Случайные выстрелы вызывают значительное число ПЧМТ у детей, составляя 70% всех ПЧ МТ в домашних условиях. В одном недавнем обзоре сообщается, что в 20% американских домов есть хотя бы одно ружье. Все большее число до­машних хозяйств имеют заряженное огнестрельное оружие в целях безопасности.

Огнестрельная черепно-мозговая травма у детей

Исторически самоубийство часто совершалось с помощью огнестрельного оружия, особенно у мужчин. Часто попытка оказывается неудачной и приводит к тяжелым неврологическим последстви­ям.

Хотя частота самоубийств быстрее всего растет у пожилых, в последние 40 лет отмечалось трех­кратное увеличение числа самоубийств у детей. Истинные причины такого роста неизвестны, однако, по-видимому, это отражает увеличение насилия, нищеты и доступности оружия. Се­годня самоубийства являются третьей по частоте причиной смерти молодых американцев, состав­ляя 13,1:100 000. Самая высокая частота неза­вершенных суицидов — среди женщин испанского происхождения, тогда как по числу завершенных суицидов лидируют проживающие в сельской мес­тности мужчины кавказской национальности.

Вероятно, наибольшую озабоченность вызыва­ют две силы в обществе, в возрастающей степени угрожающие здоровью детей.

Первая — рост кри­минальной активности вокруг незаконного оборо­та наркотиков. Вторая, часто тесно переплетенная с первой — рост бандитизма в городских, приго­родных и даже сельских районах. Мощное оружие, особенно ручное, стало легкодоступно и применя­ется с целью убийства. В Кливленде число дето­убийств с 1958 по 1982 год выросло в семь раз. В Гарлеме 40% детских жертв перестрелки были уби­ты намеренно, обычно в связи с наркотиками, а 60% нападающих тоже были детьми. В 1991 году более 25% всех погибших от огнестрельных ран в Лос-Анджелесе были моложе 18 лет, что в абсо­лютных цифрах составило 412 человек.

Особенно трагично диспропорциональное по­ражение детей при огнестрельных ранениях в го­родах. Почти все из вышеупомянутых тенденций, к сожалению, наиболее выражены среди городских детей. В то время как общая детская смертность за последние 40 лет значительно снизилась, число насильственных смертей резко выросло. Эта тен­денция впервые проявилась в начале 1980-х. Ранее огнестрельные ранения обычно встречались в сель­ской местности, как результат промашек на охоте или случайно разрядившихся ружей, оставленных дома и обнаруженных детьми. Этот спорадический характер травм стал меняться в конце 1970-х годов.

Изучая популяцию города Кливленда, Paulson и Rushford показали, что количество убийств детей возросло в 7 раз за период с 1958 по 1982 г. Они также обнаружили возрастание удельного веса пистолетного огнестрельного оружия с увеличением возраста жертв: пистолетами были убиты только

15,4% детей младшего возраста, и более чем 60% более старших детей. В случаях, когда тип исполь­зованного оружия был известен, 3/4 пришлось на пистолеты. Возраст убийц был обычно между 25 и 39 годами в более чем 60% случаев, в значитель­ной степени потому, что детей до 13 лет убивали старшие по возрасту опекуны или родственники. Подростки 13—19 лет, с другой стороны, чаще преднамеренно убивались ровесниками, или теми, кто ненамного старше. Почти 90% младенцев были убиты в доме, главным образом днем, когда ма­ленькие дети наиболее активны. Напротив, подро­стки 13—19 лет чаще становятся жертвами в тем­ное время суток, особенно около полночи, отражая ритм жизни взрослой популяции. Убийства детей наиболее часто происходили в конце недели, и, не совсем четко по вторникам.

Наблюдения на Среднем Западе сходны с ана­логичными и на Востоке США. Barlow и соавторы в 1982 г., по данным госпиталя Гарлема, описали 108 детей (возраст 16 лет и младше) с огнестрель­ными ранениями за 10-летний период. Они были жертвами истинных убийств. У одиннадцати из этих детей были огнестрельные ранения в голо­ву; пять из них умерли. Авторы объясняют учащение огнестрельных ранений изменениями в законода­тельстве о наркотиках, результатом которых яви­лось вовлечение детей в торговлю наркотиками. Дей­ствительно, в 40% этих случаев, стрельба была преднамеренно нацелена на ребенка, ставшего жер­твой, и в 60%, противник непосредственно был ребенком. В 20% этих перестрелок, известно, что жертва была вовлечена в торговлю наркотиками. Таким образом, жертвы обычно или попадают в перестрелку, или являются результатом заказного (преднамеренного) убийства. В 1987 г. отмечено даль­нейшее резкое увеличение количества огнестрель­ных ранений на 300%, что объясняют распростра­нением крэка29.

Ordog et al. представили документы, свидетель­ствующие о дальнейшем вовлечении детей в струк­туру городского насилия. Они сообщили о 250 огнестрельных ранениях у детей в течение 10-лет­него периода с 1973 до 1983 г. в городе Лос-Андже­лес. Авторы обнаружили, что их встречаемость уве­личивается экспоненциально с возрастом. 170 из 250 раненых составили 14 и 15-летние подростки, самый старший в их исследовании. Более чем в 90% жертвы были мужского пола, 83,5% относились к афроамериканцам и 16% к испанцам американского происхождения, при срезе населения с одинако­вым распределением между чернокожими и испан­цами. Меньше 10% детей, остававшихся живыми до поступления в стационар, имели значительную че­репно-мозговую травму. 80% жертв старше 10 лет были застрелены в связи с насилием пре­ступных группировок, и только в 4% выстрел был случайным. Эти дети были глубоко вовлечены в си­стему насилия, и не являлись жертвами несчаст­ного случая или свидетелями.

Этническое руководство по черепно-мозговой травме

Ropp и другие исследовали уровни смертности детей в возрасте от 1 года до 18 лет в Детройте с 1980 до 1988 г. Они выявили, что смертность городских детей увеличилась на 50% за этот промежуток време­ни, достигнув более чем 70 смертельных случаев на 100 000 населения человек. Этот показатель был почти в три раза выше показателя смертности в со­поставимом населении пригородов. Драматическое возрастание показателей смертности почти исклю­чительно составляет увеличение на 252% количества убийств, которое достигло более чем 30 на 100 000 человек населения в 1988 г., и составило 41% всех смертельных случаев у городских детей. Почти все эти «дополнительные» убийства относились на долю ог­нестрельного оружия, так, в самой высокой группе риска, увеличение убийств, связанных с огнестрель­ным оружием, возросло в 3 раза.

Большинство смертельных случаев наблюдалось среди мужчин афроамериканского происхождения. Фактически, в 1988 г. убийства были ведущей при­чиной смерти среди афроамериканского мужского населении в возрасте от 5 лет и старше, составляя 62% из всех смертей в группе от 15 до 18 лет. Для представительниц женского пола, убийства были одной из двух ведущих причин смерти для всех воз­растных групп.

Ordog и al сообщают о 34 пострадавших от огне­стрельного оружия младше 10 лет за период с 1980 до 1987 г.. В отличие от более ранних исследова­ний и пригородов, отражающих более низкий уро­вень насилия, 70% этих огнестрельных ранений причинены вне дома. Из них 20% было преднаме­ренно застрелено в междоусобных войнах — трево­жащее явление; в 50% отсутствовала специальная направленность стрельбы, однако ситуация четко отражала вовлечение ребенка в атмосферу незащи­щенности и насилия. Влияние банд существенно, поскольку их члены являлись стрелками в 42%.

Choi et al. изучали травматизм у детей до 10 лет в Чикаго. Они выявили 45 смертельных огне­стрельных ранений, с пиком, приходящимся на конец 1980-х и 1990-е годы. Ранения головы преоб­ладали, составив 76% смертельных исходов. Прибли­зительно в 2/з случаев, дело классифицировалось как убийство, в половине из них — как преднамерен­ное. Пистолетное огнестрельное оружие использовалось в 89%. Летние месяцы были наиболее веро­ятными для происшествий, также как и вечерние часы.

Мы непосредственно наблюдали трагедию ог­нестрельных ранений у детей в Медицинском Цен­тре Южно-Калифорнийского Университета в Лос-Анджелес. В течение восьмилетнего периода, 105 детей и подростков младше 18 лет были до­ставлены в наш центр с проникающими черепно-мозговыми огнестрельными ранениями (рис. 23—3). Средний возраст был 15 лет, мужчины преоблада­ли — 91%. 84% жертв были американцами испанс­кого происхождения (94% населения нашей мест­ности испанское), обычно в результате межрасовых разборок. Насилие преступных группировок обус­ловили 76% ранений. Только в 4% они нанесены в результате попыток самоубийства, и в 5% были случайны. Пистолетное огнестрельное оружие ис­пользовались приблизительно в 80% перестрелок, но, за время исследовании, чаще стало встречать­ся смертоносное оружие типа АК.

Итак, нейрохирурги должны быть хорошо под­готовлены к ведению ПЧМТ у детей. Хотя конеч­ной целью ивляется профилактика этих ужасных травм, по-видимому, б обществе должны произой­ти радикальные изменения, прежде чем удастся повернуть вспять существующую тенденцию.

СИМПТОМЫ, РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА И ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ

Почти в каждом случае первая оценка и стабилиза­ция состояния пострадавшего с ПЧМТ начинается на месте происшествия. В большинстве американс­ких общин сейчас имеется хорошо организован­ная система неотложной медицинской помощи и первая помощь часто оказывается фельдшерами и парамедиками. Адекватная реанимация, стабили­зация и своевременная транспортировка в отделе­ния скорой помощи оказывает положительное вли­яние на исход травмы. Нейрохирург может быть привлечен к этой деятельности (обычно по просьбе тех, кто оказывает помощь на месте про­исшествия) и потому должен быть знаком с мера­ми оказания неотложной помощи.

Во-первых, внимание должно быть обращено на проходимость дыхательных путей, адекватную вен­тиляцию легких и кровообращение. Помимо пора­жений свода черепа, ПЧМТ может затрагивать лицо и основание черепа и часто сопровождается нару­шениями сознания. Наряду с западснием языка, причинами закупорки дыхательных путей могут быть кровь и слизь. При травме ствола возможны нарушения ритма дыхания. Если пострадавший хо­рошо дышит, то для защиты дыхательных путей следует оставить во рту воздуховод и под контролем зрения осуществлять частое отсасывание слизи изо рта (не из носа). Если требуется искуственная вен­тиляция, следует осуществить интубацию через рот.

Для минимизации подъема внутричерепного дав­ления пострадавшему с нарушениями сознания может быть назначен короткодействующий неде-поляризирующий миорелаксант (например, веку-рониум 0,01 мг/кг каждые 15—30 минут) и седатив-ное (тиопентал 4 мг/кг или мидазолам 0,07 мг/кг).

Следует избегать интубации через нос, поскольку она может вызвать повышение внутричерепного давления и ятрогенную травму. Роль гипервентиля­ции в ведении острой травмы еще не доказана, однако рекомендовано назначение 10 литров кис­лорода в минуту при частоте 24 дыхания в минуту. Пульсовая оксиметрия и мониторирование дву­окиси углерода на выдохе становятся стандартным оборудованием карет скорой помощи и могут быть использованы для оптимизации дыхания больного. Хотя ПЧМТ часто имеет устрашающий вид, уг­рожающее жизни наружное кровотечение наблюда­ется редко. Для остановки кровотечения обычно дос­таточно прижать края раны. Рана должна быть покрыта смоченной физраствором марлевой губкой, а нахо­дящиеся в ране инородные тела должны быть остав­лены на месте. Если имеется вероятность сопутству­ющей шейной травмы (что бывает у детей реже по сравнению со взрослыми), то показано наложение жесткого воротника перед перевозкой больного. Хотя кортикостероиды теперь имеются в аптечке каждой скоропомошной бригады, однако их применение вряд ли имеет смысл. Также следует воздержаться от ру­тинного назначения диуретиков для снижения яко­бы повышенного внутричерепного давления.

Нейрохирурги часто сталкиваются с больными, переводимыми из других больниц. Все приведен­ные выше соображения должны быть приняты во внимания, но, кроме того, важно удостовериться в том, чтобы все сопутствующие (ненейрохирур­гические) повреждения были полностью выявле­ны и стабилизированы. Может потребоваться кон­сультация общего хирурга или травматолога, а также реаниматолога. Перевод не должен отклады­ваться из-за диагностических обследований. Хотя транспортировка вертолетами и самолетами стала более доступна в последние годы, все еще неясно, повлияло ли это на улучшение исходов. Согласно нескольким исследованиям время перевозки с места происшествия или перевода в другую больницу обратно пропорционально исходу. Возмож­но, дело в том, что нестабильные больные с худ­шим прогнозом транспортируются быстрее, чем стабильные.

По прибытии в нейрохирургическую клинику первым делом следует собрать и документировать существенную информацию. Это включает жизнен­ные показатели, сумму баллов по шкале комы Глаз­го, общий и неврологический осмотр обнаженно­го больного, с тем чтобы осмотреть всю поверхность тела и описать видимые повреждения. Расположе­ние, размер и внешний вид всех ран должен быть запротоколирован. Также рекомендовано фотогра­фирование пострадавшего.

Большое значение имеет поддержание дыхания и кровообращения. Следует избегать гиповентиляции (рСО7>40 мм рт.ст.) и гипоксемии (рСО2<80 мм рт.ст.), равно как и избыточной гипервентиля­ции (рСО2<25 мм рт.ст.), что может неблагоприят­но сказаться на мозговом кровотоке. Для опорож­нения желудка должен быть установлен ротовоой желудочный зонд. Эуволемическое состояние мо­жет быть поддерживаемо разумным применением изотонических кристаллоидов (обычного физра­створа) титрованного по мочеотделению, аккурат­но измеряемому через фолиевский катетер. Должен быть определен гемоглобин и гематокрит, опреде­лена группа крови и резусфактор.

Очень низкий гематокрит может возникнуть либо от массивной гемодилюции вследствие реанимационных проце­дур или же от большой кровопотери. В последнем случае это является следствием либо повреждения крупного сосуда, либо внутреннего или наружно­го кровотечения из других источников. Это может привести к внезапному сердечно-сосудистому кол­лапсу, требующему незамедлительной коррекции гиповолемии и анемии. У ребенка младшего возрас­та к гиповолемическому шоку может привести скопление крови под кожей головы или в полости черепа без явной наружной кровопотери. Для оцен­ки объема циркулирующей крови у кровоточащего больного показано введение центрального веноз­ного катетера.

Может потребоваться неотложная коррекция повышенного внутричерепного давления (ВЧД) или пониженного церебрального перфузионного давления (ЦПД) либо на основании эмпиричес­ких данных (у больных с ухудшением неврологи­ческого статуса), либо по объективным показате­лям (у больных с мониторируемым ВЧД).

Хотя в случае вклинения подобная коррекция является потенциально жизнеспасающей, ее влияние на отдаленные исходы не доказано. Хотя в некоторых исследованиях у взрослых сообщается об улучше­нии исходов в случае управления артериальным давлением и ВЧД с целью поддержания ЦПД на уровне выше 70 мм, аналогичные исследо­вания у детях не проводились. Впрочем, в одной из работ установлена корреляция между ЦПД ниже 40 мм и высокой летальностью у детей. Что делать? Можно назначить маннитол (0,5—1 мг/кг в/в каждые 2—4 часа до достижения максимальной осмолярности сыворотки 310 мосм/л), фуросемид (0,5—1 мг/кг каждые 1—2 часа) и прессорные пре­параты (такие как добутамин). Приподнимание го­ловы больного может замедлить кровотечение из раны скальпа, однако, по мнению ряда авторов, это может иметь неблагоприятное влияние на ЦПД, (вызывая его снижение).

Диссеминированное внутрисосудистое сверты­вание (ДВС) может произойти в любое время пос­ле тяжелой ЧМТ вследствие высвобождения тром-бопластина из мозговой ткани и запуска каскада коагуляции и тромболиза. Вероятно, у детей это случается столь же часто, что и у взрослых и кор­релирует с тяжестью травмы мозга. Для выявления этой формы консумптивной коагулопатии нужно постоянно отслеживать протромбиновое время, частичное тромбопластиновое время, продукты распада фибрина и число тромбоцитов. Для про­филактики неконтролируемого кровотечения не­обходимо восполнение соответствующих кровяных компонентов (переливание свежезамороженной плазмы, криопреципитатата,тромбоцитов). ДВС является плохим прогностическим признаком у взрослых и может быть столь же неблагоприятным показателем у детей.

РАДИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Компьютерная томография (КТ) без контраста остается в настоящее время методом выбора для начальной визуализации ПЧМТ. В отдельных слу­чаях обычные краниограммы могут быть полезны для определения размера переломов и пулевых фрагментов (рис. 23 — 3, 23 — 5), но, в целом, достаточно одной КТ (рис. 23—4, 23—6). Магнито-резонансная томография в начальном периоде об­следования обычно не показана. Необходимо по­лучение 5 мм серийных КТ-срезов от вертекса до большого затылочного отверстия с применением спе­циальных режимов — костного, кровяного и мозго­вого. Если большие металлические фрагменты вызывают значительное искажения на КТ, то целе­сообразно повторить исследование со срезами в дру­гой плоскости.

Подапоневротические гематомы часто встреча­ются у детей и могут быть единственной причиной значительной потери объема циркулирующий кро­ви. Характер переломов черепа помогает в объек­тивизации входных/выходных ран и траектории пули: для входа пули типично отверстие малого диаметра с ровными скошенными краями и вдав­ленными отломками; выходные отверстия обычно больше и имеют неправильную форму. Параназаль-ные синусы должны быть исследованы на предмет уровня воздуха/жидкости.

Эпидуральные гематомы при ПЧМТ встречаются редко, но их раннее обна­ружение и хирургическое удаление приводит к боль­шей выживаемости по сравнению с субдуральными гематомами и субарахноидальными кровоизлияния­ми, которые чаще ассоциируются с ПЧМТ. Ушибы мозга и внутримозговые гематомы на КТ могут быть высокой, низкой или смешанной плотности — в зависимости от соотношений отека и кровоизли­яния. Иногда встречаются изоденсивные ушибы, которые лучше видны на МРТ. Другие возможные находки включают внутрижелудочковые кровоиз­лияния, стригущую травму (например, кровь или отек вдоль мозолистого тела), облитерацию базальных цистерн и потерю рисунка извилин.



Помимо КТ при поступлении, в некоторых случаях требу­ется КТ в динамике. Внутричерепные гематомы могут появляться отсроченно, наиболее часто в сроки от 3 до 8 часов после травмы. Острое ухудше­ние состояния пострадавшего может свидетельство­вать о развитии гематомы или нарастании отека мозга, что требует неотложного лечебного вмешатель­ства. На более поздних КТ можно увидеть ишемические поражения, такие как двусторонние инфаркты гиппокампа, мозжечка или т.н. «водораздельные инфаркты» (watershed-distribution infarctions) — на границе двух зон кровоснабжения.

МРТ может быть полезна в нескольких ситуациях (рис. 23—7). Во-первых, в уточнении очагов ушиба и аксонального повреждения у пациентов, у которых данные КТ неубедительны. Во-вторых, для изучения сосудов мозга, МРТ — ангиография (МРТА), может использоваться для выявления травматических анев­ризм. В-третьих, гадолиниум контрастированное изоб­ражение более чувствительно, чем КТ с контраст­ным усилением для обнаружения энцефалита или ранних абсцессов, и может быть показано для диаг­ностики у лихорадящего пациента.

Хотя нейрохирург должен проявлять осторож­ность при назначении МРТ пациентам с наличием внутричерепных металлических инородных тел, исследование может быть выполнено без осложне­ний в большинстве случаев. Недавний анализ по­казал, что большинство произведенных в США пуль и дроби, с которыми сталкиваются во внутренних и полицейских перестрелках не ферромагнитно и может быть подвергнуто воздействию современных МРТ (1,5 Tesla) без риска нанесения травмы паци­енту за счет их смещения 159].

Почти все металличес­кие объекты будут искажать и ухудшать изображение и могут уменьшать диагностическую ценность иссле­дования. Таблица 23—1 суммирует ферромагнитные свойства многих обычных снарядов и металлов. Что особенно важно для детских нейрохирургов, дробь пневматического оружия, в большинстве случаев стальная и потенциально подвижна в сильном маг­нитном поле, что описано в офтальмологической литературе. Оптимальный подход состоит в ис­следовании экспертом (например, полицейским) оружия, стреляных гильз, неиспользованных бо­еприпасов, и любых предметов, удаленных из раны, для определения их состава. Когда это не возмож­но, нейрохирург должен взвесить потенциальную выгоду от МРТ-данных и потенциальный ущерб, который может быть нанесен нервной ткани или сосудистым структурам, если инородное тело будет перемещается в течение исследования.

Таблица 23—1
Возможность смещения металлических объектов и образования артефактов на изображении при МРТ
Объект
Состав
Производство
Возмож­ность
смеще­ния
Возмож­но еть арте­фактов
Само­стрелы
Сталь или свинец
Самодельное
++
0 ++++
Пули
Бронзовый сердечник; оболочка из любого материала
США
0
+ +++
Бронзовая обкатка; пластиковый сердечник
Корея
0
 
Свинцовый
сердечник; нейлоновая, пластиковая или алюминиевая оболочка .
Повсеместно
0
 
Свинцовый сердечник; стальная оболочка
США (Evansville)
++
+++
Свинцовый
сердечник; медная оболочка
Швешы
(Norma)
++
+++
Свинцовый сердечник; медно-никслевая оболочка
Германия (Geco)
++
+++
Обмедненный стальной сердечник; стальная оболочка
Китай (Norinco)
++
+++
Боепри­пасы для дробони-ков
Свинцовые
Поиссместно
0
+
Стальные
?
+
+
Боепри­пасы для пневмати­ческого оружия
Стальная дробь
США (Crossman, Daisy)
+
+
Стальные шарики
США (Crossman, Daisy)
+
+
Артилле­рийские
снаряды и дробь
Возможно сталь или сплавы
 
++
-М-
 
Примечание: Фрагменты оболочки могут плавиться во время выстрела и значительно изменять характер поведения пули в магнитном поле.

Прогноз, основанный на радиографических дан­ных неточен. Учитывая первичные данные по ШКГ, никакая отдельно взятая радиографическая наход­ка не может быть независимым прогностическим признаком исхода. Тем не менее, в ряде иссле­дований предсказывалось увеличение смертности при многодолевых, биполушарных, мультипланарных, и трансвентрикулярных поврежде­ниях, также как и при субарахноидальном кровоизлиянии, внутрижелудочковом кровоизлиянии, внутримозговых гематомах и сдавлении цистерн основания. Две группы исследователей отметили, что двуполушарные по­вреждения прогностически неблагоприятны, а ра­нения с входом через затылок наиболее часто смер­тельны.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Решение прибегнуть к операции или воздержаться от нее часто является непростым. Большинство ней­рохирургов не станут оперировать больных, у ко­торых отсутствуют неврологические нарушения.

Более того, решение воздержаться от операции также кажется оправданным, когда низкая сумма баллов по шкале Глазго (3—5) сочетается с таки­ми зловещими симптомами, как отсутствие реак­ции зрачков на свет или рефрактерная гипотензия. Анализ нейрохирургической литературы не по­зволяет судить о преимуществах оперирования больных с ПЧМТ с суммой баллов 3—5 по шкале Глазго при поступлении, поскольку смертность в этой группе превышает 80%, а плохие исходы при­ближаются к 100%, хотя и имеются отдельные зна­чимые исключения. У детей этот вопрос еще более запутан. Модели прогноза ПЧМТ отсутству­ют, эмоции накалены и нагрузка на принимаю­щих решение родителей является чрезмерной. В этих обстоятельствах суждения должны быть индивиду­ализированы и основаны как на анализе клини­ческих и радиологических сведений, так и на диа­логе с коллегами и членами семьи. При всех этих сложностях нейрохирурги всегда должны склонять­ся в пользу агрессивного лечения детей с ПЧМТ.

Н. Kaufman выдвинул три основных довода б пользу операции: 1) удалить инородные тела (на­пример, осколки снаряда, кости) для профилак­тики вторичных осложнений, таких как инфекция, посттравматические аневризмы и эпилептические припадки; 2) удалить некрозированный мозг для профилактики повторного кровоизлияния, отека и образования рубца; 3) устранить масс-эффект, особенно вызванный воздействием гематом на жизнеспособный мозг. Другими показаниями к операции являются очищение и закрытие ран скальпа, гемостаз и имплантация датчика для мо­нитора внутричерепного давления. Недостаточно данных, чтобы полностью оценить влияние пере­численных хирургических мероприятий на клини­ческий исход. Однако, современное понимание патофизиологии ЧМТ и стандарты оказания по­мощи свидетельствуют о том, что эти меры часто являются адекватными.

Некоторые отдельные вопросы требуют обсуж­дения. Во-первых, важно время операции. Безус­ловно, во избежание высокой послеоперационной морбидности и смертности необходима стабилиза­ция больных с неустойчивой гемодинамикой, мно­жественными травмами или ДВС-синдромом.

В то время как раннее и агрессивное очищение раны было рутинным при военной травме, при трав­мах мирного времени оказалось достаточным при­бегнуть к тщательной, но ограниченной очистке ран. Если больной поступает более чем че­рез 24 часа после травмы, показана более агрессив­ная очистка раны из-за большого риска инфициро­вания. Как минимум нужно осмотреть раны скальпа и черепа на предмет очагов некроза кожи, нали­чия волос и костных фрагментов, которые могут быть безопасно удалены. Повреждения твердой моз­говой оболочки и сосудов должны быть устране­ны, а вся раневая поверхность обильно промыта. Нет никаких доказательств того, что обширная очистка мозговой раны или удаление глубоко рас­положенных фрагментов пули или кости предотв­ращает развитие инфекции. Оставленные в мозго­вой ране инородные тела могут увеличить частоту появления припадков в отдаленном периоде и об­разования посттравматических аневризм, однако, хирург должен сопоставить это с риском нанесения дополнительной травмы мозга во время операции. Большинство нейрохирургов настаивает на полном удалении «значительных» гематом, но минимальный объем гематомы не оговаривается. Хотя пропагандируется более агрессивный

подход к ранам задней черепной ямки из-за ее не­большого объема и плохой толерантности ее со­держимого к компрессии; в двух сериях детей с ОЧМР было обнаружено, что несмотря на хирур­гическое вмешательство исход травм с входным отверстием в области затылка был плохим.

В общем, должна выполняться стандартная кра­ниотомия. Форма разреза скальпа определяется необходимостью иссечения контаминированных и сильно поврежденных мягких тканей.

Если ожидается небольшое локальное очище­ние раны, то хирург может удалить кость из вход­ных и выходных отверстий скальпа. Некоторые ав­торы рекомендуют остеопластические лоскуты, но снижение частоты инфекций при этом не доказано. Очищение паренхимы должно быть осуще­ствлено с помощью обильного орошения физиоло­гическим раствором и контролируемого отсасывания. Главной целью является удаление больших, лег­кодоступных инородных тел в местах входа и вы­хода снаряда, удаление гематом и остановка кро­вотечения. Введение катетеров малого диаметра из красной резины для промывания, с тем, чтобы помочь удалению глубокорасположенных гематом требуется лишь в редких случаях. При необходимо­сти применяются гемостатические средства, такие как перекись водорода или насыщенная кислоро­дом целлюлоза (SurgicelB). Для локализации кост­ных и металлических фрагментов, а также сгустков крови может использоваться интраоперационный ультразвук. С помощью датчика с частотой 7,5 МГц можно обнаружить даже такие малые объемы, как имеющие диаметр 1 мм (однако, глубокорас­положенные инородные тела, по-видимому, луч­ше оставить в покое независимо от их размера). Если был поврежден дуральный венозный синус, то в случае значительного кровотечения показана его герметизация. Сагиттальный синус спереди может быть лигирован до впадения в него первой круп­ной корковой вены.

Необходимо первичное ушивание или макси­мальное сближение краев твердой мозговой обо­лочки. В одной недавней военной серии наблюде­ний ОЧМР, сообщалось о снижении частоты ликвореи и инфицирования при ушивании ТМО наглухо. Однако нет никаких доказательств того, что «водонепроницаемое» закрытие ТМО имеет какие-либо преимущества по сравнению со сбли­жением ее краев. В общем, если рана может быть очищена и промыта, а мягкие ткани скальпа уши­ты для профилактики наружной ликворреи, то достаточно максимального сближения краев твер­дой рассасывающимся или монофиламентным швом. Возможно также нанесение фибринового клея по линии шва ТМО, поскольку он оказался безо­пасным и эффективным для профилактики лик-ворреи при плановых операциях. Подходящи­ми заменителями ТМО при закрытии больших ее дефектов являются васкуляризованный перикрани-ум, фасция височной мышцы и широкая фасция бедра. Впрочем, в последнем случае тоже не всегда удается предотвратить инфекциго. Применения си-аластика лучше избегать, поскольку он повышает ча­стоту инфекций и отсроченных кровоизлияний. Во многих случаях мы устраняли дефекты твердой мозговой оболочки с помощью большой заплатки из желатиновой пленки (Gelfilm®) между краями ТМО и поверхностью коры, дополняя это наложе­нием на наружную поверхность ТМО тканой цел­люлозы (Surgicel®).

Очищенные кости должны быть уложены на мес­то, если только они несильно загрязнены. Можно без опаски применять для закрытия костных дефектов проволочную сетку, акрилатов следует избегать, в виду их склонности накапливать бактерии в своем пористом матриксе. В группе больных, которым в плановом порядке была сделана краниопластика ме­тил метакрил атом, в 22% случаях развилась инфек­ция (у них обнажалась слизистая лобной пазухи). Если требуется обширная краниопластика, ее реко­мендовано производить 6—12 месяцев спустя.

Предпочтительно ушивать скальп в два слоя — вначале накладываются рассасывающиеся швы для сближения краев апоневроза, а затем производит­ся ушивание кожной раны. Если дефект скальпа велик, то может потребоваться выкраивание рота­ционного лоскута. Профилактическое введение люмбального дренажа для ускорения склеивания разрывов ТМО, как правило, не показано. Однако это может быть предпринято в случае ликворреи.

Особого подхода требуют больные с трансоро-фациальными ранами, поскольку в этом случае возрастает риск инфицирования и ликвореи. Может потребоваться помощь пластического и/или челюстно-лицевого хирурга. Принятая практика включает тщательную очистку всех полостей, со­общающихся с полостью черепа, экзентерацию слизистой лобной пазухи и устранения дефекта твердой мозговой оболочки. В этих случаях пред­ставляется важным интраоперационное назначение антибиотиков широкого спектра действия для по­давления Грам-положительных, Грам-отрицатель­ных и анаэробных микроорганизмов.

В зависимости от тяжести травмы нейрохирург должен быть готов к установке во время операции датчика для мониторинга ВЧГ. Отсроченный отек

мозга почти неизбежен. Быстрый подъем ВЧД мо­жет возвестить начало прогрессирующего отека мозга, гидроцефалии или образования гематомы. Хотя существует точка зрения о мониторинге ВЧД у всех больных с тяжелой закрытой ЧМТ, менее половины из опрошенных нейрохирургов сообщили о рутинном мониторинге ВЧД при тя­желой ПЧМТ. Интравентрикулярная установ­ка датчика имеет преимущество по сравнению с экстравентрикулярной, поскольку позволяет дре­нировать ликвор при увеличении ВЧД или нару­шении ликвороциркуляции. Однако, влияние ме­роприятий по снижению ВЧД на исходы у взрослых и детей с ПЧМТ остается неизвестным.

ВЫЖИВАНИЕ И ФАКТОРЫ ПРОГНОЗА

Вопрос об исходах ПЧМТ у детей запутан, также как и у взрослых. Смертность непосредственно после травмы и в ранние сроки высока, а общая статис­тика невелика, что затрудняет анализ данных и разработку прогностических моделей. По данным большинства исследований, достоверно коррели­рующим со шкалой исходов Глазго фактором яв­ляется шкала комы Глазго (табл. 23—2). В одном не­давнем исследовании обнаружено, что ни у одного ребенка с ЧМТ с сопутствующим аноксическим инсультом не наблюдалось восстановление сознания, что, вероятно, говорит о тщетности предпринимаемых усилий в подобных случаях. Ра­зумно не оказывать интенсивную терапию постра­давшему, у которого после первоначальных реа­нимационных мероприятий сумма баллов по шкале комы Глазго равна трем и имеются расширенные, не реагирующие на свет зрачки с обеих сторон. Наоборот, больные с 12—15 баллами по шкале комы Глазго и ограниченными паренихиматозными повреждениями могут иметь полное функцио­нальное выздоровление. Поэтому всем больным этой группы показано активное нейрохирургичес­кое вмешательство.

Ведение больных с 3—5 баллами по шкале Глаз­го — вот дилемма, с которой чаще всего стал­кивается нейрохирург. Согласно одному исследо­ванию, 99% консервативно леченых больных с ОЧМР, имевших 3—5 баллов по Шкале комы Глазго погибло. Хотя большинство оперированных боль­ных выжило, у 90% отмечались тяжелые хроничес­кие расстройства, когда и у врачей, и у членов семьи возникал вопрос о том, есть ли смысл в подобных вмешательствах. 


Таблица 23—2 
Исходы ЧМТ у пациентов с ШКГ 3, 4, 5
Автор
Год
ШКГ
N
Шкала Исходов Глазго*
5
4
3
Lillard 
1978
3,4,5
17
0
0
2
Sherman 
1980
3.4,5
15
0
2
3
Kaufman 
1986
3,4,5
83
1
2
0
Nagib 
1986
3,4,5
29
2
-
Miner
1990
3,4,5
21
0
2
1
Grahm 
1990
3,4,5
58
0
0
1
Levi 
1991
3,4 5
16
5
0 0
0
1
0 3
Aldrich 
1992
3.4.5
123
0
1
5
Narayan
1992
3,4
213
1
Levy 
1993
3,4,5
190
0
2
13
Levy
1994
3 4 5
21 24 15
0
0 0
0 1 1
4 4 5
 
Эти осложнения включают хроническое вегетативное состояние; не­способность к самообслуживанию, слепоту, пара­личи, припадки и грубые нейропсихологическис расстройства (памяти, речи и поведения). Анализ ветеранов войны, получивших ПЧМТ в молодом возрасте, выявил значительное сниже­ние продолжительности жизни по сравнению с общей популяцией. Кроме того, у них наблюдалась поеттравматическая эпилепсия.

Изучение исходов у детей с тяжелой ЧМТ вы­являет ту же печальную картину. Большинство ис­следований сфокусировано на закрытой ЧМТ, по­этому переносить полученные результаты на ПЧМТ нужно с осторожностью. Выявлено, что у детей с длительной комой и вегетативным статусом выжи­ваемость выше, чем у взрослых. Однако, она ос­ложнена тяжелыми резидуальными когнитивными и двигательными расстройствами.

Исследова­тели сопоставили у детей сумму баллов по шкале комы Глазго с нейропсихологическими исходами. Те, у кого начальная сумма баллов была равна или менее 5, и те, у которых эта сумма увеличиваясь медленно, имели значительные хронические на­рушения интеллекта, адаптивного решения про­блем, памяти, успеваемости в школе, двигатель­ной активности и психомоторики. Даже дети с менее тяжелой травмой имели, по сравнению с обшей популяцией, значительные нарушения фи­зического здоровья, поведения и нуждались в спе­циальных обучающих программах.

Несмотря на широко распространенное мнение, что дети перено­сят травму лучше, чем взрослые, по данным Н. Kauf­man, полученным при анализе небольшой груп­пы больных с ПЧМТ, частота посттравматических осложнений оказалась у взрослых и детей, пример­но, одинаковой, включая функциональные нару­шения, необходимость в специальном обучении и крайнюю эмоциальную лабильность. Согласно дру­гим исследованиям, максимум улучшения при сред-нетяжелой и тяжелой травме у детей наблюдается в течение первого года после травмы.

У некоторых детей с менее тяжелыми травмами неблагоприятное влияние на когнитивные функ­ции, поведение и психосоциальную адаптацию могут не выявляться вплоть до достижения взрос­лого возраста. Согласно одному исследова­нию, лишь 23% взрослых, перенесших ЧМТ в дош­кольном возрасте, могли работать и лишь 36% — обслуживало себя по дому. Эти цифры коррелиро­вали с отсроченным развитием мозговой атрофии и порэнцефалических кист. Хотя хронические на­рушения часто могут быть прогнозируемы в за­висимости от расположения очаговых повреждений мозга, неоднородность пострадавших от ПЧМТ затрудняет дальнейшие прогнозы.

Сохраняются противоречия по вопросу о раз­ных исходах ЧМТ у детей и взрослых. Наибольшая проспективная серия (банк данных по травмати­ческой коме) охватывала больных 15 лет и старше, пострадавших от непроникающих травм. Другие серии больных с ПЧМТ были невелики, учитывая малое число больных моложе 15 лет с этой патоло­гией. Ранее нами была проанализирована группа из 105 детей и подростков за 8 летний период на­блюдений. Мы выявили значительные различия с помощью метода линейного регрессивного анали­за.

Также были отмечены различия в исходах у самых маленьких больных. Мы изучили группу 59 детей с ПЧМТ за 5-летний период и сравнили ее с группой 344 взрослых с ПЧМТ за тот же срок. Ни­каких различий в исходах в обеих группах найдено не было. Были лишь отличия в месте травмы (ви­сочная область у взрослых), мотивации (бандитс­кие травмы у детей и суициды у взрослых) и про­должительности госпитализации (в среднем 18,52 дня у детей и 9,02 дня у взрослых). Заметим, что у 6 оперированных детей, имевших при поступле­нии 3—5 баллов по шкале комы Глазго, лишь у одного не было зрачковых нарушений, а его сумма баллов по шкале исходов Глазго равнялась 4.

Таким образом, хотя взрослые имели более вы­сокую частоту смертности и иную этиологию трав­мы, мы не могли найти никаких различий в исхо­дах или тяжести травмы в зависимости от возраста. По нашим данным, метод мультивариантной ло­гической регрессии не смог выделить возраст как независимый прогностический фактор.

М. Лайкер, В. Зельман, М. Леви, Дж. МакКомб, М. Апуззо
Похожие статьи
показать еще
 
Военно-полевая хирургия