Объем помощи на этапах медицинской эвакуации при закрытых повреждениях черепа и головного мозга

19 Апреля в 12:54 2410 0


Первая врачебная помощь раненым нейрохирургического профиля с закрытыми повреждениями заключается в обеспечении строгого постельного режима и перемещении только на носилках в положении лежа. Им по показаниям проводятся мероприятия по профилактике нарушений витальных функций. Так, из-за опасности регургитации пациенты укладываются на носилки лежа на боку, при нарушении сознания используется воздуховодная трубка, удаляются остатки рвотных масс из полости рта и ротоглотки.

Раненые с признаками проникающих ранений или тяжелых закрытых повреждений головного мозга требуют скорейшей эвакуации на этап оказания специализированной медицинской помощи, а при отсутствии таковой возможности — на этап оказания квалифицированной помощи.

По показаниям применяются средства, стимулирующие сердечно-сосудистую деятельность (кофеин 1 мл подкожно, эфедрин 1 мл 5% раствора внутримышечно), при нарушении дыхания — дыхательные аналептики.

Эвакуацию раненых с расстройствами сознания проводят под наблюдением медицинского персонала В первую очередь эвакуируют раненых с усугубляющимся состоянием.

Бессознательное состояние при сдавлении мозга не является противопоказанием к эвакуации. Не эвакуируют лишь находящихся в терминальном состоянии.

Квалифицированная медицинская помощь раненым с закрытыми черепно-мозговыми повреждениями заключается в проведении преимущественно симптоматической терапии. Выделяют три группы раненых: нуждающиеся в эвакуации на следующий этап; нуждающиеся в проведении реанимационных мероприятий и интенсивной терапии до достижения транспортабельного состояния; группа агонирующих, не подлежащих эвакуации. При необходимости выполняется трахеостомия, либо интубируется трахея. С целью предотвращения регургитации рвотных масс промывают желудок через зонд и последний не удаляют в течение всего периода эвакуации, катетеризируют мочевой пузырь, при нарушенном сознании выполняют люмбальную пункцию с целью верификации субарахноидального кровоизлияния и измерения ликворного давления, в зависимости от результатов которой назначают гемостатическую и дегидратационную терапию.

Специализированная медицинская помощь. Выделяют пять групп раненых. В первую группу входят нуждающиеся в реанимационных мероприятиях (с признаками нарушения жизненно важных функций), по мере стабилизации состояния в большинстве своем они будут нуждаться в срочном хирургическом лечении: декомпрессивной трепанации черепа и устранении сдавления головного мозга. Во вторую группу входят раненые с четкой клиникой сдавления головного мозга без выраженных витальных нарушений, которые направляются в операционную в первую очередь. В третью группу входят раненые с ушибами головного мозга средней и тяжелой степени, нуждающиеся в наблюдении и проведении специальных диагностических исследований. Четвертую группу составляют раненые с легкими формами черепно-мозговой травмы (сотрясение и ушиб мозга легкой степени), не требующими хирургических вмешательств, подлежащие эвакуации в неврологический госпиталь. В пятую группу входят раненые в терминальном состоянии (агонирующие), которым проводится симптоматическая терапия.

На этапе специализированной помощи проводится люмбальная пункция, рентгенография черепа в 4-х стандартных проекциях, при необходимости выполняются краниограммы в специальных укладках (тангенциальные, по Резе, Шюллеру, Стенверсу, Майеру), эхоэнцефалоскопия, церебральная ангиография.


При внутричерепных гематомах, очагах размозжения выполняется трепанация черепа над очагом поражения. Внутричерепные гематомы отмываются струей изотонического раствора хлористого натрия и аспирируются с помощью электроотсоса. Сосуд, являющийся источником кровотечения, коагулируется. Очаги деструкции мозга аспирируются субпиально, при этом удаляются только нежизнеспособные ткани, верификация которых облегчается применением увеличительной оптики (лупы бинокулярной с волоконным осветителем).

После санации гематом и контузионных очагов, в зависимости от состояния ткани мозга, наличия отека и пролапса мозга, пульсации сосудов и передаточной пульсации мозга — решается вопрос о возможности выполнения костно-пластического варианта трепанации, либо о необходимости декомпрессии. При выполнении костной пластики костный лоскут фиксируется надкостничными, либо костными швами. При необходимости декомпрессии в обязательном порядке выполняется пластика твердой мозговой оболочки одним из вариантов (расщепление твердой мозговой оболочки, применение надкостничного лоскута, использование апоневроза на питающей сосудистой «ножке» или свободного апоневротического лоскута) с целью герметизации шва оболочки и создания резервного подоболочечного пространства. Костный лоскут удаляется и имплантируется для сохранения либо под широкую фасцию бедра в средней трети по передне-наружной поверхности, либо под фасцию мышц передней брюшной стенки. В последующем, по мере купирования отека мозга, через три-четыре недели производится пластика дефекта черепа собственной костью, а в случае несохранения ее — другими материалами (гомокостью, аллокрилатами).

Интенсивная терапия при тяжелых формах черепно-мозговой травмы должна быть комплексной и патогенетической. Для ускорения санации контузионных очагов вводят ингибиторы протеолитических ферментов (контрикал, трасилол, гордокс и др.), антиоксиданты, стабилизирующие клеточные мембраны (токоферол), адаптогены (милдронат, элеутерококк и др.), антигипоксанты различной направленности (тиопентал натрия, оксибутират), иммуно-модуляторы.

Для купирования отека мозга и ликворной гипертензии применяют салуретики в сочетании с эуфиллином, в случае значительной гипертензии (более 250 мм вод. ст.) следует назначать осмодиуретики от 30 до 90 граммов в сутки в виде 15% раствора.

Для восстановления нарушенных функций в морфологически неповрежденных участках мозга назначают ноотропы (ноотропил, пирацетам, аминалон и др.).

Для санации ликвора при массивных субарахноидальных кровоизлияниях и предупреждения спаечного процесса проводится эндолюмбальное введение кислорода или воз¬духа (от 5 до 10 см³). При диэнцефальном синдроме показана умеренная нейровегетативная блокада.

Кормление раненых в бессознательном состоянии или при нарушениях глотания осуществляется жидкой питательной смесью через назогастральный зонд.

Указания по военно-полевой хирургии
Похожие статьи
показать еще
 
Военно-полевая хирургия