Объем помощи на этапах медицинской эвакуации при открытых повреждениях черепа и головного мозга

19 Апреля в 13:09 1444 0


Первая врачебная помощь. 

При необходимости исправляют повязку, вводят по показаниям сердечно-сосудистые средства. Раненым в бессознательном состоянии для предотвращения западания языка вводят воздуховод или прошивают и фиксируют язык. Прошивать язык необходимо, отступя на 1,5–2 см от его кончика, лигатуру фиксируют к подбородку. В тяжелых случаях дыхательной недостаточности необходимо наложить трахеостому. Не следует применять морфин, так как он угнетает функцию дыхательного центра. Переполненный мочевой пузырь опорожняют с помощью катетера. Всем раненым вводят столбнячный анатоксин, антибиотики. Продолжающееся кровотечение из видимых в ране артерий останавливают наложением зажимов и при первой возможности эти сосуды перевязывают. Для остановки кровотечения из мягких тканей возможно чрескожное прошивание поверхностной височной и затылочной артерий.

Квалифицированная медицинская помощь. 

При медицинской сортировке выделяют раненых с продолжающимся наружным кровотечением, которые подлежат оперативному вмешательству — остановке кровотечения и агонирующих раненых, не подлежащих эвакуации. Все остальные раненые, а также раненые после остановки продолжающегося наружного кровотечения подлежат скорейшей эвакуации на этап оказания специализированной помощи.

Перед эвакуацией им при необходимости поправляют повязки, вводят обезболивающие средства, проводят симптоматическую и дегидратационную терапию (в/вен-но 5–10 мл 2,4% раствора эуфиллина, лазикс 40–60 мг; 10–15% раствор маннита).

При нарушении дыхания санируют полость рта, гортани и трахеи, удаляя из них рвотные массы, слизь и сгустки крови, вводят воздуховод или интубируют трахею, накладывают трахеостому.

Специализированная медицинская помощь оказывается в ВПНхГ, окружных госпиталях и гарнизонных госпиталях, имеющих нейрохирургические отделения. Основными принципами оказания специализированной нейрохирургической помощи являются следующие: проведение ее в максимально ранние сроки после ранения; полноценность и завершенность оперативных вмешательств.

При поступлении раненых проводится медицинская сортировка с целью выделения раненых, нуждающихся в реанимационных мероприятиях; раненых, нуждающихся в проведении диагностических манипуляций (рентгенологическое, ангиографическое исследование и т. д.); раненых, нуждающихся в оперативном вмешательстве по жизненным показаниям и во вторую очередь.

Первичная хирургическая обработка при ранениях мягких тканей черепа состоит в экономном иссечении нежизнеспособных краев раны или рассечении раневого канала в зависимости от характера его. Слепые раны покровов черепа рассекают с обязательной ревизией надкостницы, а при ее повреждении — ревизией подлежащего участка кости. Подапоневротическую или поднадкостничную гематому удаляют, отмывая ее струей изотонического раствора или ложечкой. Убедившись в целости надкостницы или кости, рану зашивают глухим швом, оставляя между швами резиновый выпускник. Хирургическую обработку ран покровов черепа (иссечение краев раны) надо проводить экономно, учитывая обязательность ушивания операционной раны.

Первичная хирургическая обработка ран костей черепа при непроникающих ранениях состоит в рассечении и экономном иссечении краев раны мягких тканей, удалении свободно лежащих костных отломков, удалении костными кусачками краев поврежденной кости и острых выступов кости.

При изолированных повреждениях наружной костной пластинки дефект кости обрабатывают острой ложечкой или полукруглым остеотомом, придавая костному дефекту овальную форму. При мелких вдавлениях или наличии синюшного пятна в кости в центре повреждения накладывают отверстие фрезой, которое доводят до внутренней костной пластинки. Если последняя не повреждена, обработку кости на этом заканчивают. При переломе внутренней пластинки кости отломок ее осторожно извлекают из раны, для чего фрезевое отверстие расширяют костными кусачками.


При переломе обеих пластинок кости (вдавленных, раздробленных или зияющих линейных переломах) края дефекта экономно обрабатывают кусачками в пределах нормальных костных структур. Кровотечение из кости останавливают втиранием восковой пасты. Тщательно удаляются костные отломки из эпидуральной щели (из-под кости). Затем рану промывают струей изотонического раствора натрия хлорида, удаляя при этом эпидуральную гематому.

При дефекте кости и смещении костных отломков в области венозных синусов твердой мозговой оболочки трепанацию кости проводят от периферии к центру. Для этого вблизи перелома накладывают фрезевое отверстие и циркулярно резецируют из него края поврежденной кости. Костные отломки в центре дефекта удаляют в последнюю очередь с целью образования достаточно широкого доступа к венозному синусу. При массивном повреждении синуса производят пластику его дефекта участком апоневроза, надкостницы или мышцы. В передних отделах сагиттального синуса или при одностороннем повреждении поперечного синуса допустима их перевязка.

Неповрежденная твердая мозговая оболочка может быть вскрыта лишь при наличии признаков внутричерепной гематомы. В этих случаях напряженную, синюшного цвета оболочку, не передающую пульсации мозга, вскрывают крестообразным или подковообразным разрезом и после опорожнения гематомы зашивают.

Первичная хирургическая обработка ран головного мозга складывается из трех этапов:
1) обработка раны мягких тканей;
2) трепанация кости в области перелома черепа;
3) обработка раны мозга и твердой мозговой оболочки. 

Обработку раневого канала в мозгу начинают с удаления поверхностно расположенных костных отломков и сгустков крови. Затем искусственно производят кратковременное повышение внутричерепного давления, используя пробу Квекенштедта. Раневой канал промывается 0,9% раствором хлористого натрия или фурациллином, поэтапно края раны мозга раздвигают и аспирируют содержимое раневого канала, удаляя сгустки крови, костные отломки, инородные тела. Ранящий снаряд (осколок или пуля) подлежит удалению в случаях его неглубокого (до 5–6 см) залегания. Гемостаз в мозговой ране осуществляется электрокоагуляцией, аппликацией турунд с перекисью водорода либо выполнением просвета раневого канала фибрин-тромбиновой смесью. После санации мозговой раны просвет ее дренируется промывной системой с целью удаления из раны мозга закономерно образующегося мозгового детрита и крови для предупреждения аутоиммунизации. При «незавершенных» ранениях стреловидными элементами, если нет явлений нарастающей компрессии мозга, достаточно в отдельных случаях ограничиться извлечением ранящего снаряда из кости.

При проведении хирургической обработки в поздние сроки, на фоне выраженной энцефалитической реакции, протрузии мозга и гнойного менингита после санации раневого канала в дальнейшем рана ведется открыто и ушивается по миновании протрузии и гнойного процесса в ней. Открытое ведение раны предусматривает наложение повязки Микулича.

В послеоперационном периоде необходимо проводить антибактериальную терапию, сочетая комплексы антибиотиков и различные пути введения, в том числе внутривенный, внутриартериальный (интракаротидный), эндолюмбальный.

После хирургической обработки, проникающих ран мозга раненые не подлежат плановой эвакуации любым видом транспорта в течение 5–7 суток. При ранениях позвоночника и спинного мозга эвакуация возможна на 2-е сутки при условии полноценной иммобилизации.

В послеоперационном периоде необходимо тщательное наблюдение за послеоперационной раной, динамикой неврологического и общесоматического статуса с целью своевременной диагностики осложнений. Люмбальные пункции производятся ежедневно до санации ликвора.

Указания по военно-полевой хирургии
Похожие статьи
показать еще
 
Военно-полевая хирургия