Лечение проникающих ранений черепа

12 Июля в 22:51 1773 0


Лечение проникающих ранений черепа слагается из комплекса мероприятий, которые проводятся па различных этапах эвакуации. При лечении раненых с проникающим ранением черепа самым главным элементом в комплексе лечебных мероприятий является высококачественная первичная хирургическая обработка раненых. Поэтому при организации хирургической помощи большому количеству раненых должны быть приняты меры к тому, чтобы все те, кто имеет проникающие ранения черепа, быстро, но вместе с тем бережно доставлялись в специализированные госпитали.

Наиболее целесообразно первичную хирургическую обработку проникающих ран черепа осуществлять в первые три дня после ранения. Поэтому нет необходимости стремиться проводить такую обработку в первые часы после ранения. Определяя ее сроки, следует всегда руководствоваться состоянием раненого, расположением раневого канала и состоянием раны.

Не следует оперировать раненных в череп, у которых имеются обширные повреждения мозга, несовместимые с жизнью, или имеются обширные повреждения костей свода или основания черепа. Плохие результаты дают операции у раненых с повреждением мозгового ствола, особенно при диаметральных ранениях с глубоко проходящим раневым каналом. При определении показаний к операции надо руководствоваться следующими положениями.

Не следует оперировать раненых, находящихся в состоянии тяжелого шока или глубокой комы. Их нужно прежде вывести из тяжелого состояния и только после этого оперировать. Не надо немедленно оперировать раненых, которые плохо перенесли транспортировку, состояние их обычно улучшается после отдыха и сна, и тогда они становятся операбельными. Раненым, у которых резко выражено психомоторное возбуждение или возникают часто повторяющиеся судорожные припадки, можно попытаться произвести оперативное вмешательство только при безуспешности консервативных мероприятий (гексенал, димедрол, нейроплегическис препараты).

К числу симптомов, характеризующих тяжесть состояния раненного в череп, относятся тяжелые расстройства дыхания и глотания и выраженная ригидность мышц конечностей. Операции при наличии этих симптомов производить не следует. Плохие результаты дают оперативные вмешательства при отчетливо выраженных явлениях разлитого менингита.

Возможно, что применение антибиотиков до операции и в послеоперационном периоде могут улучшить результаты этих операций. Иногда при проникающих ранениях черепа возникают неотложные «жизненныe» показания к операции, и в этих случаях оперировать надо в самом срочном порядке, даже в медсб (ОМО). К числу жизненных показаний в первую очередь относится продолжающееся кровотечение, которое может возникнуть в результате ранения венозного синуса или повреждения оболочечной артерии.

Срочные «жизненные» показания к оперативному вмешательству возникают и при явлениях резкого повышения внутричерепного давления, вызванного кровоизлиянием в полость черепа или резко выраженным и прогрессирующим отеком головного мозга. Признаками нарастающего внутричерепного давления являются продолжающееся ухудшение состояния, усиливающаяся головная боль, ригидность шейных мышц, прогрессирующее урежение пульса, помрачение, а затем и утрата сознания.

Только раненные в череп, имеющие жизненные показания к операции, могут оперироваться в медсб; всех остальных — нужно оперировать в специализированных госпиталях.

В специализированном госпитале раненых подвергают обследованию и подготавливают к операции и только после получения необходимых данных переносят в операционную. Голова у таких раненых должна быть полностью побрита.

Это необходимо для операции и, кроме того, бритье позволит обнаружить мелкоосколочные ранения, которые под слипшимися от крови волосами могут быть не замечены. Непременным условием, обеспечивающим полноценную первичную хирургическую обработку мозговой рапы, является рентгенография черепа, причем обязательно в двух проекциях. По рентгеновскому снимку изучается степень повреждения костей черепа, длина и направление трещин и, что самое главное, определяется количество, величина и место залегания костных отломков, которые всегда вносятся в мозговую рану ранящим снарядом. При слепых ранениях по рентгенограмме определяются присутствие и расположение пули или осколка в полости черепа.

Кроме рентгеновского снимка должно быть проведено и неврологическое обследование, при котором определяются общие и очаговые симптомы и состояние рефлексов. При возможности обследуются состояние глазного дна. Все эти обследования проводятся в перевязочной, и только после этого полностью обследованный и подготовленный к операции раненый переносится в операционную. Во время обследования выделяют раненых с непроникающими ранениями черепа, которые в операционную не поступают, так как хирургическая обработка их может быть произведена в перевязочной.

Большинство операций при проникающих ранениях черепа производят под местной инфильтрационной анестезией 1/2-1/4% ным раствором новокаина. Инфильтрируются новокаином только мягкие ткани черепных покровов. Манипуляции на веществе мозга безболезненны. Болевые ощущения могут возникать при грубом обращении с твердой мозговой оболочкой.



Первым этапом операции является рассечение или полное иссечение рапы мягких тканей  (рис. 34). Затем осматривают костную рану. При этом всегда обнаруживают поверхностно расположенные осколки кости, которые осторожно удаляют пинцетом.

Иссечение раны мягких тканей черепа
Рис. 34. Иссечение раны мягких тканей черепа

Обычно после удаления костных осколков из раны начинают вытекать разрушенное вещество мозга (мозговой детрит), мелкие сгустки крови и даже мелкие осколки кости. Истечение мозгового детрита должно рассматриваться как положительный фактор, так как оно способствует самоочищению раны. Поэтому нужно стремиться к наиболее полному оттоку из глубины раны разрушенного мозгового вещества.

Истечение разрушенного вещества мозга усиливается при кашле, натуживании, при сдавлении яремных вен, поэтому всегда следует попросить раненого покашлять или потужиться. Если операция производится под наркозом, можно прибегнуть к временному сдавлению яремных вен.

Следующим этапом операции является расширение костной раны, что производится костными щипцами-кусачками.

Нужно придать ей круглую или овальную форму и сгладить острые выступы (рис. 35). Размеры тренанационного отверстия могут быть различными, но чаще всего расширять его следует только до границы неповрежденной твердой мозговой оболочки. Затем тонкими ножницами иссекают края раны твердой мозговой оболочки.

Расширение костной раны.
Рис. 35. Расширение костной раны.

Дальнейшей задачей операции является удаление из раневого канала внесенных туда костных отломков. Ориентируясь еще раз по рентгенограмме в положении и глубине залегания отломков, приступают к их удалению с помощью тонкого пинцета. Иногда можно очень осторожно ввести в раневой канал мизинец, пощупать кончик костного осколка, а затем рядом с пальцем ввести пинцет и удалить осколок (рис. 36). Эта часть операции должна выполняться очень нежно.

Удаление осколков кости из раневого канала
Рис. 36. Удаление осколков кости из раневого канала

Нужно стремиться удалить все осколки, так как весьма часто вокруг оставшихся в мозговой ране костных осколков образуются абсцессы. Значительно труднее удалить те костные отломки, которые при своем продвижении отклонились от оси раневого канала и оказались занесенными в вещество мозга в стороне от раневого канала. Если эти отломки располагаются близко к стенке последнего, они могут быть удалены через раневой канал пинцетом.

Если же небольшой костный отломок располагается в веществе мозга далеко от раневого канала, не следует стремиться к удалению его, так как при этом наносится дополнительное повреждение веществу мозга и расширяется территория микробного загрязнения.

В процессе хирургической обработки раны мозга для остановки кровотечения из сосудов мозга используемся электрический термокоагулятор. Физиологический раствор при промывании раны удаляют электроотсосом. Целью промывания является удаление остатков раневого детрита, сгустков крови, волос, кусочков головного убора.

Производить промывание следует не очень сильной струей из резинового баллона, кончик которого вводится в глубину раны. Можно также ввести в рану кончик мягкого катетера, по которому шприцем вливается раствор.

Заключительным этапом обработки раны мозга служит промывание раневого канала слабым антисептическим раствором (риванол 1:1000, фурацилин 1:3000, раствор канамицина 150 000 ед. или мономицина 75 000 ед.).

Операция заканчивается наложением глухих швов на мягкие ткани покровов черепа. Вопрос о наложении иа рану глухого щва решается индивидуально и зависит от состояния раненого, сроков и качества хирургической обработки.

При применении антибиотиков широкого спектра действия (канамицина, мономицина, олеандомицина) глухой шов может быть применен значительно чаще. Основными условиями для наложения первичных швов являются радикальная первичная обработка раны, отсутствие воспалительных изменений в ней и возможность госпитали зации оперированного до снятия швов. Только в тех случаях, когда хирургическая обработка производилась при выраженных признаках инфекции, рапа должна оставаться открытой и прикрываться марлевыми тампонами. Причем тампоны никогда не должны вводиться в глубину раны, а лишь прикрывать ее.

А.Н. Беркутов
Похожие статьи
показать еще
 
Военно-полевая хирургия